Клиническая задача № 33

Больной М., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, боль в грудной клетке внизу, справа при глубоком дыхании, одышку, чувство «заложенности» в грудной клетке, высокую температуру.

Анамнез болезни: заболел внезапно накануне вечером. Появился озноб с повышением t⁰ тела до 40⁰, сухой кашель, боль в грудной клетке. Принимал ацетилсалициловую кислоту, чай с малиной, но состояние не улучшилось. К утру появилась слизисто-кровянистая мокрота. Осмотрен участковым врачом и срочно госпитализирован.

Анамнез жизни: родился вторым ребенком по счету, болел детскими инфекциями (какими не помнит). Будучи взрослым болел ангиной, однократно пневмонией, прооперирован по поводу аппендицита. Женат имеет двух детей. Не курит в течение 2^х лет, спиртные напитки употребляет редко. Кожно-венерические, психоневрологические заболевания, вирусный гепатит, малярию, сахарный диабет отрицает. Контакта с инфекционными больными не было.

Объективный статус: состояние больного тяжелое, адинамичен, на щеках румянец, больше справа, лицо слегка одутловато, herpes labialis. Телосложение правильное, нормостеничное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме, пальпация мышц безболезненна. Костная система без патологии. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, частота дыхательных движений 26 в 1'. Правая половина грудной клетки заметно отстает при дыхании. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно слева ясный легочный звук; справа, от IV ребра и ниже выраженное притупление перкуторного звука, соответственно которому определяется усиленная бронхофония и голосовое дрожание. Аускультативно слева везикулярное дыхание, справа соответственно тупости дыхание с бронхиальным оттенком и звучная крепитация. Справа по средне- и заднеаксиллярной линиям определяется шум трения плевры. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости – по правому краю грудины, левая – по средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя - нижний край III ребра. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 112 в 1'. АДd = АДs = 100/60 мм рт.ст. Периферических отеков нет. Органы пищеварения: слизистая губ, рта чистая, миндалины не увеличены, зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпируются все отделы толстой кишки. Печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка – 8х5 см. В правой подвздошной области старый послеоперационный рубец.

Параклинические показатели: OAK: эр – 4,7 т/л, Нв-148 г/л, Л – 21 г/л, Э - 1%, Б – 0%, П – 27 %, С - 46%, Л - 20%, М-6 %, тромбоциты 310г/л, СОЭ – 36 мм/час.

ОАМ: уд. вес-1,030,белок-0,06 г/л, лейкоциты – 0-1-0 в п/зр, эритроциты -0-2-1 в п/зрения, слизь

Рентгенография легких в прямой проекции: сердечно-сосудистая тень обычной конфигурации, сердце в размерах не увеличено, левое легкое воздушно, справа, ниже III ребра гомогенная тень.

Назначено лечение пенициллином в суточной дозе 6 млн. ед. с недостаточным эффектом в течение 5 дней: оставалась повышенной t⁰, одышка, интоксикация. К концу пятых суток доза пенициллина увеличена до 8 млн. ед. На шестые сутки состояние больного резко ухудшилось: появилось носовое кровотечение, усилилась одышка до 36 дыханий в 1', частота сердечных сокращений возросла до 126 в 1', снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На коже верхних и нижних конечностей, передней поверхности грудной клетки обильная, местами сливная петехиальная сыпь. В общем анализе крови сохранялся лейкоцитоз, количество тромбоцитов – 80,0г/л, снизилась деформируемость эритроцитов. Коагулограмма: фибриноген 1,7 г/л, антитромбин III – 60%, протромбиновое время - 30 ", этаноловый и протаминсульфатный тесты положительны. Отменен пенициллин, назначен цефуроксим в суточной дозе 4,0 в вену, 10 000 ЕД гепарина, 800 мл свежезамороженной плазмы в вену струйно, а затем по 300 мл вместе с 2500 ЕД гепарина каждые 8 часов в первые сутки, со второго дня 600 мл плазмы в сутки, трасилол 100000 ЕД капельно в вену. К концу суток общее состояние значительно улучшилось, но коагулограмма практически не изменилась. Лишь через трое суток лечения стал отрицательным протаминсульфатный и этаноловый тесты, активность антитромбина-III достигла 100%, концентрация фибриногена – 3,8г/л, нормализовалось протромбиновое время. Состояние стало быстро улучшаться: нормализовалась t⁰, частота дыханий, стабилизировалось АД на уровне 120/70-80- мм рт.ст., отсутствовали носовые кровотечения. К 17 дню пребывания в стационаре практически исчезли кожные геморрагии, нормализовались клинические и параклинические проявления основного заболевания и его осложнений, а на тридцатый день болезни пациент выписан домой.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы заболевания

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Какие осложнение развилось на шестой день болезни?

4. В консультации каких специалистов нуждался больной? Где должен был лечиться?

5. Проанализируйте проводимую терапию. Вся ли проводимая терапия правомерна?