ИВБР

•Если жизненно важные функции становятся нестабильными, или гематокрит продолжает снижаться, несмотря на переливание крови, немедленно верните женщину в операционную, так как причиной этого может быть кровотечение.

Восстановление желудочно-кишечной функции

Как правило, желудочно-кишечные функции быстро восстанавливаются у акушерских пациентов. Кишечные функции самостоятельно приходят в норму в течение 12 часов после большинства неосложненных операций.

•Если хирургическая процедура прошла без осложнений, назначьте женщине жидкую диету.

•Если имелись признаки инфекции или кесарево сечение было произведено по поводу клинически узкого таза или разрыва матки, дождитесь появления перистальтических шумов до дачи жидкости внутрь.

•Как только у женщины начнут отходить газы, предложите ей твердую пищу.

•Если женщина получает внутривенное переливание жидкостей, инфузионная терапия должна быть продолжена до тех пор, пока она не сможет пить сама.

•Если вы предполагаете, что женщине будет производиться в/в переливание жидкостей на протяжении 48 часов или более, назначьте сбалансированный раствор электролитов (например, 1,5 г калия хлорида в/в в 1 литре раствора).

•Если женщина получает в/в переливание жидкостей более 48 часов, проверяйте электролиты каждые 48 часов. Продолжительное внутривенное переливание жидкостей может нарушить электролитный баланс.

•Перед тем, как выписать женщину из больницы, убедитесь, что она придерживается обычной диеты.

Перевязки и уход за раной

Перевязка создает защитный барьер инфекциям до наступления процесса заживления – «реэпителизации». Оставьте повязку на ране после операции на один день для обеспечения защиты от инфекций, пока не произойдет реэпителизация. После этого повязка не нужна.

•Если кровь или сукровица просачивается через первичную повязку, не меняйте повязку:

o укрепите повязку;

oосуществляйте контроль за количеством потерянной крови, сукровицы, очерчивая контуры пятна крови ручкой на повязке;

A-53

oесли кровотечение усиливается или пятно крови занимает половину или более повязки, снимите повязку и осмотрите рану. Наложите другую стерильную повязку.

•Если повязка ослабла, лучше укрепить ее дополнительно, чем удалить. Это поможет сохранить стерильность повязки и снизит риск раневой инфекции.

•Меняйте повязку в стерильных условиях.

•Рана должна быть чистой и сухой, без признаков инфекций или серомы к моменту выписки женщины из больницы.

Обезболивание

Большое значение имеет купирование боли в послеоперационном периоде (стр.A- 37). У женщины, испытывающей сильную боль, восстановительные процессы протекают хуже.

Примечание: Остерегайтесь чрезмерной седации, т.к. сохранение подвижности

важно для благоприятного течения послеоперационного периода.

Уход за мочевым пузырем

Для ряда процедур может понадобиться катетеризация мочевого пузыря. Раннее удаление катетера снижает вероятность возникновения инфекции и позволяет женщине ходить.

•Если моча чистая, удалите катетер через 8 часов после операции или после первой послеоперационной ночи.

•Если моча не чистая, оставьте катетер до начала выделения чистой мочи.

•Подождите 48 часов после операции до удаления катетера, если имели место

o разрыв матки;

o затяжные роды или клинически узкий таз; o обширный отек промежности;

o послеродовой сепсис с тазовым перитонитом.

Примечание: Перед удалением катетера убедитесь, что моча чистая.

•Если мочевой пузырь был поврежден (при разрыве матки, или в ходе проведения кесарева сечения, или при лапаротомии):

oоставьте катетер минимум на 7 дней и до тех пор, пока моча станет чистой;

oесли женщина не получает антибиотики, назначьте нитрофурантоин 100 мг перорально однократно накануне удаления катетера для профилактики цистита.

A-54

Антибиотики

•Если имелись признаки инфекции или в данный момент у женщины отмечается высокая температура, продолжайте антибиотикотерапию, пока у женщины не будет отсутствовать повышенная температура в течение 48 часов (стр.A-35).

Снятие швов

Главная нагрузка при ушивании абдоминального разреза приходится на фасциальный слой (апоневроз). Удалите кожные швы через 5 дней после операции.

Лихорадка

•Высокая температура (температура 38° С и выше), отмеченная в послеоперационном периоде, не должна быть оставлена без внимания (стр.B- 105).

•Убедитесь, что у женщины нормализовалась температура как минимум за 24 часа до выписки ее из больницы.

Подъем с постели

Вставание с постели улучшает циркуляцию крови, способствует глубокому дыханию и стимулирует возврат нормальной желудочно-кишечной деятельности. Поощряйте упражнения ступней и ног, как можно быстрее поднимайте пациентку с постели, обычно в течение 24 часов после операции.

A-55

НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ И РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

Нормальные роды

•Произведите быструю оценку главных параметров состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

•Оцените состояние плода:

oвыслушивайте сердцебиение плода после каждой схватки:

-подсчитывайте сердечные сокращения плода за полную минуту, по меньшей мере, каждые 30 минут в течение активной фазы и каждые 5 минут в течение второго периода родов;

-если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), предположите развитие дистресса плода. (стр.B-93)

oесли произошел разрыв плодного пузыря, обратите внимание на цвет вытекающих околоплодных вод:

-наличие густого мекония свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения и возможного вмешательства для оказания помощи в случае дистресса плода (стр.B-93);

-отсутствие истечения жидкости после разрыва плодного пузыря указывает на уменьшение объема амниотической жидкости, которое может быть связано с дистрессом плода.

Поддерживающий уход во время родов и родоразрешения

•Поощряйте женщину в получении персональной поддержки от выбранного ею лица во время родов и родоразрешения:

o поощряйте оказание поддержки при родоразрешении партнером; o подготовьте место для партнера рядом с женщиной;

oпоощряйте партнера в оказании адекватной поддержки женщине во время родов и рождения ребенка (растирание спины женщине, протирание лба влажной тканью, помощь при ходьбе).

•Обеспечьте хорошее взаимопонимание и поддержку со стороны персонала:

oобъясните все процедуры, получите разрешение на их проведение и обсудите находки с женщиной;

o добейтесь поддерживающей, ободряющей атмосферы при родоразрешении, уважительного отношения к желаниям женщины;

A-56

oобеспечьте приватность и конфиденциальность.

•Поддерживайте чистоту женщины и ее окружения:

oпоощряйте самостоятельное обмывание женщины, принятие ванны или душа в начале родов;

oобмывайте наружные половые органы и промежность перед каждым осмотром;

oмойте руки с мылом перед и после каждого обследования;

oобеспечьте чистоту в родильном зале;

oубирайте любую разлившуюся жидкость немедленно.

•Обеспечьте подвижность:

oпоощряйте женщину к свободному хождению;

oпомогите женщине выбрать положение для родов (Рисунок C- 2, стр.A- 58).

•Убедите женщину регулярно опорожнять мочевой пузырь.

Примечание: Не назначайте в плановом порядке клизму женщине в родах.

•Поддерживайте прием женщиной еды и питья по ее желанию. Если женщина заметно истощена или утомилась, убедитесь, что она накормлена. Даже на поздней стадии родов питательное жидкое питье остается актуальным.

•Обучите женщину технике дыхания во время родов и родоразрешения. Поощряйте женщину дышать медленнее обычного и расслабляться с каждым выдохом.

•Помогите женщине в родах, если она бесокойна, испугана и испытывает боль:

o похвалите, поддержите и утешьте ее;

o расскажите ей о ходе и развитии ее родов;

oвыслушайте женщину и будьте чутким к ее чувствам.

•Если женщина страдает от бои

oпредложите сменить положение (Рисунок C- 2, стр.A-58);

oпоощряйте подвижность женщины;

oпобуждайте ее партнера массировать ей спину, держать ее руку и протирать лицо губкой между схватками;

o добивайтесь от женщины соблюдения специальной техники дыхания; o поощряйте прием теплой ванны или душа;

oпри необходимости используйте петидин 1 мг/кг веса (но не более 100 мг) в/м или в/в медленно или введите морфин 0,1 мг/кг веса в/м.

A-57

Рисунок C- 2 Положения, которые может принять женщина в родах

Диагностика

Диагностика родов включает

•диагностику и подтверждение начала родов;

•диагностику периода и фазы родов;

•оценку вставления головки и опускания плода;

•определение предлежания и положения плода.

Ошибочная диагностика родов может привести к ложным опасениям и излишним вмешательствам.

Диагностика и подтверждение родов

•Предположите или ожидайте наступления родов у женщины при

o наличии перемежающей боли в животе после 22 недели беременности;

o боли, сопровождающейся видимыми кровянистыми слизистыми выделениями из влагалища;

oводянистых влагалищных выделениях или неожиданном отхождении вод.

•Подтвердите начало родов, если есть

oизменение формы шейки матки – прогрессивное укорочение и истончение шейки (сглаживание);

oраскрытие шейки матки – увеличение диаметра просвета шейки матки, измеряемое в сантиметрах (Рисунок C- 3, А-Е).

A-58

Рисунок C- 3 Изменение формы и раскрытие шейки матки

А – Шейка						Е – Раскрытие
		В – Шейка частично	С – Шейка		Д – Раскрытие
сформирована.		сглажена. Длина	полностью сглажена.		цервикального	цервикального
Длина		цервикального			канала – 3 см	канала – 8 см
цервикального		канала – 2 см
канала 4 см
Диагностика периодов и фаз родов
Таблица C- 8		Диагностика периодов и фаз родова
Симптомы и признаки					Период	Фаза
• Шейка не раскрыта				Ложные
				роды/отсутствие
				родовой
				деятельности
• Шейка раскрыта меньше, чем на 4 см					Первый	Латентная
• Шейка раскрыта на 4-9 см.					Первый	Активная

•Скорость раскрытия шейки 1 см в час или больше

•Начало опускания плода

•	Полное раскрытие шейки (10 см)	Второй	Ранняя	(не
•	Продолжается опускание плода		изгоняющая)

•Нет позывов к потугам

•	Полное раскрытие шейки (10 см)	Второй	Поздняя
•	Предлежащая часть плода достигает		(изгнание)
	дна таза

•Женщина начинает тужиться

а Третий период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием плаценты.

A-59

Опускание головки

Пальпация живота

•Пальпируя живот, определите опускание предлежащей головки, измеряя числом пальцев высоту стояния головки над симфизом (Рисунок C- А-D):

oГоловка, которая полностью находится выше симфиза, пальпируется на пять пальцев (5/5) (Рисунок C- А-В);

oГоловка, которая полностью находится ниже симфиза, пальпируется на ноль пальцев (0/5).

Рисунок C- 4 Пальпация живота при опускании головки плода

		А – головка				В – головка
		подвижна над				пальпируется на 5
		симфизом - 5/5				пальцев над лоном
		С – головка в				Д – часть головки,
		положении 2/5 над				находящаяся выше
		лоном				симфиза,

Влагалищное исследование

•При необходимости вагинальное исследование может быть использовано для оценки опускания путем определения уровня стояния предлежащей части по отношению к седалищным остям таза матери (Рисунок C- , стр.A- 61).

Примечание: При значительной степени конфигурации головки, оценка ее

положения пальпацией живота с изучением того, на сколько пальцев головка

A-60

находится над лоном, более информативна, чем оценка посредством влагалищного исследования.

Рисунок C- 5 Оценка опускания головки плода путем влагалищного исследования; 0 положение соответствует уровню седалищных остей

Предлежание и положение

Определение предлежащей части

•Наиболее часто встречающаяся предлежащая часть – макушка головки плода. Если макушка (затылок) не является предлежащей частью, то имеет место неправильное предлежание плода (Таблица S - 12, стр. В-2)

•Если макушка является предлежащей частью, используйте ориентиры на черепе плода для определения положения (позиции и вида) головки плода по отношению к материнскому тазу (Рисунок C- 6).

A-61

Рисунок C- 6 - Ориентиры на черепе плода

		Малый родничок
							Затылочная
							кость
		Сагитальный
		шов
							Теменная
							кость
		Большой
		родничок
						Лобная кость

Определение положения головки плода

•Головка плода в норме опускается в таз матери в поперечном (среднем) виде затылочного предлежания с расположением затылка плода поперек материнского таза (Рисунок C- 7).

Рисунок C- 7 Поперечный (средний) вид затылочного предлежания

•поворачивается так, что затылок плода оказывается повернутым к передним костям таза матери (передний вид затылочного предлежания (). В том случае, если головка плода повоо ходу опускания головка плода ачивается затылком кзади, ситуации определяется как задний вид затылочного предлежания (стр.B-76).

A-62