5.1. Загальні питання.

Інфекційні захворювання й процеси, які викликають збудники, що проникнули до плода від інфікованої матері до пологів або при проходженні дитини по родових шляхах, поєднують поняттям «внутрішньоутробні інфекції» (ВУІ). За часом виникнення ВУІ можуть бути анте- або інтранатальними.

Етіологія і патогенез ВУІ

Етіологічні фактора: віруси цитомегалії, простого герпеса, краснухи, токсоплазми, лістерії, гриби, мікоплазми, хламідії, гонококи, бліда спірохета, стрептококи групи В. У теперішній час етілогічні фактори поєднуються терміном „TORCH-інфекції”.

T	Toxoplasmosis	Токсоплазмоз
O	Others	Хламідіоз, сифіліс, гепатити А, В, З, лістеріоз, гонококова інфекція
R	Rubella	Краснуха
C	Сytomegalovirus infection	Цитомегаловірусна інфекція
H	Herpes Symplex	Герпесвірусна інфекція

Для плода особливо небезпечні збудники інфекційних захворювань, з якими мати вперше зустрілася під час вагітності, тому що в цей період первинна імунна відповідь знижена, тоді як вторинна - нормальна. Звідси принципово важливим є виявлення або до вагітності, або на ранніх її строках жінок серонегативних, не інфікованих вказаними вище збудниками, тому що саме вони - група високого ризику ВУІ плода, формування в нього вад розвитку.

Динамічне серологічне дослідження цих жінок під час вагітності особливо необхідне. Немовлята від матерів, не інфікованих вірусом цитомегалії, становлять групу високого ризику розвитку цитомегалії при переливанні їм інфікованої вірусом донорської крові. Важливо пам'ятати також, що під час вагітності багато інфекційних захворювань протікають без специфічної клінічної картини (лістеріоз, токсоплазмоз та ін.), що утруднює їх діагностику.

Інфекційний процес, що приводить до ураження плода, у матері може протікати як гострий, субклінічний з неспецифічною симптоматикою й навіть латентно. Особливо важливе значення має сечостатева інфекція матері як джерело збудників при генералізованих ВУІ (пієлонефрити, запалення придатків, піхви й ін.). У матці тривалий час у невеликій кількості можуть зберігатися стафілококи, стрептококи, кишкова флора, анаеробні бактерії, листерии, токсоплазмы, бруцеллы, палички Коха, гриби роду Кандида та інші збудники, викликаючи хронічні сальпінгіти й салъпингоофоріти, ендоцеріции, ендометріти, ерозії шийки матки, вульвіти, вульвовагініти, вагініти, кондиломи та ін. У полових шляхах можуть паразитувати й також викликати хронічні запальні процеси віруси цитомегалії, простого герпеса (частіше II типу), гепатиту В, а також мікоплазми, хламідії.

Шляхи проникнення збудника можуть бути різні. Антенатально інфекційний агент попадає до плода гематогенно (трансплацентарно) або через інфіковані навколоплодні води усередину, на шкіру, у легені, очі. Навколоплодні води можуть бути інфіковані висхідним (з піхви) і спадним шляхом (з маткових труб), трансмембранально, тобто через навколоплодні оболонки (при ендометриті, плацентиті), а також самим плодом, інфікованим гематогенно й виділяючим збудника з сечею й калом. З огляду на провідне значення трансплацентарного, гематогенного інфікування при антенатальних ВУІ, зрозуміло, що стан бар'єрної функції плаценти має велике значення в можливості розвитку й кількості збудників, що попали до плода. Відомо, що фетоплацентарна недостатність різко збільшує можливість розвитку генералізованої ВУІ при наявності хронічного вогнища інфекції у вагітної або будь-якому гострому її інфекційному захворюванні.

Бактеріальні збудники (за винятком лістерій, мікобактерій) найчастіше інфікують плід інтранатально, викликаючи в частини дітей важкі бактеріальні інфекції (синдром інфікованого амніону), аж до сепсису - стрептококи групи В, кишкова паличка, С1еbsiella, Сitoвасtеr, Ргоtеy. Нерідко бактеріальна флора, що інфікувала дитину в родах, анаеробна - пептострептококи, фузобактерії, бактероїди, клострідії та ін.

Патогенез

Гематогенно прониклий до ембріона або плода збудник, осідаючи в тканинах, викликає запалення.

Особливістю запальної реакції на різних етапах внутрішньоутробного розвитку:

- у ембріона в наявності лише альтеративний її компонент, відсутність реакції фібробластів;

- у плода в ранньому фетальному періоді, поряд з альтеративним, є проліферативний компонент, що переважає, приводячи до розвитку надлишкового фіброзу, склерозу;

- у плода в пізній фетальний період відзначаються уже всі 3 компоненти запальної реакції (альтеративний, проліферативний і судинний, хоча останній ще виражений слабко), але немає плазматичної реакції.

Внаслідок цього, виходи ВУІ можуть бути різними:

- переривання вагітності,

- формування пороків розвитку й ін.

Особливо типове формування пороків розвитку для ВУІ у перші 2 міс вагітності. Це обумовлене тим, що цей час - критичний формоутворюючий період з максимальною чутливістю зачатків більшості органів до впливів, що ушкоджують. З іншого боку, мозок - орган, формоутворюючий період якого триває всю вагітність, тому вади розвитку мозку (гідроцефалія, мікроцефалія, поренцефалія, гліоз та ін.) можуть виникнути при ВУІ на будь-якому етапі вагітності.

Правилом є: чим раніше відбулося інфікування плода, тим важче наслідки.

Для всіх антенатальних ВУІ характерна поразка плаценти. Це приводить до фетоплацентарної недостатності, гіпоксії плоду, затримці внутрішньоутробного розвитку, недоношуванню, народженню дитини з низькою масою тіла, дизембріогенетичними стигмами. Наслідком плацентиту може бути викидень, мертвонародження, народження дитини в асфіксії.

Вивчається роль імунологічних механізмів у патогенезі ВУІ. Здатність Т-лімфоцитів плоду до розпізнавання «свого й чужого», цитотоксичність з'являються з 16- 17-го тиж. гестації. В-лімфоцити, що несуть поверхневі Ig М та G, виявляються на 9- 12-му тижні й різко зростають до 15- 16-го тижня гестації. Однак продукція Ig плодом низька й до моменту народження в крові рівень Ig М становить 10-15 %, Ig G -70-80 % від норми дорослого, а IgА виявляється в слідових кількостях.

При ВУІ синтез імуноглобулінів плодом активується насамперед за рахунок імуноглобулінів класу М, але при цьому порушена «складання» Ig М - мономірів у пентаміри. Іноді при ВУІ дуже різко активується й синтез Ig G, IgА й у цих випадках при тривалій циркуляції збудника утворюється велика кількість імунних комплексів, які й ушкоджують тканини. У плода органом, у судинах якого осідають імунні комплекси й сам збудник, є мозок, тому енцефалопатії, енцефаліти - типовий прояв ВУІ, а при спеціальних дослідженнях часто знаходять імуноглобуліни на клітках мозку.

Не завжди внутрішньоутробне інфікування приводить до генералізованої ВУІ. Трансформації внутрішньоутробного інфікування в генералізований інфекційний процес сприяють фактори, що знижують реактивність організму, що змінюють його гормональний профіль: внутрішньоутробна й інтранатальна гіпоксія, ускладнений як соматичною, так і акушерською патологією плин вагітності, невиношування, масивна медикаментозна терапія. Генералізація інфекції може бути дуже швидкою й за кілька годин привести до смерті дитини (іноді при картині неінфекційного захворювання - синдром дихальних розладів, геморагічний синдром, енцефалопатія).

Факторами ризикурозвитку антенатальних інфекцій є:

- обтяжений акушерський анамнез (викидні, мертвонародження, невиношування попередніх вагітностей),

- народження дітей із множинними пороками розвитку або померлих у ранньому віці,

- аномалії плину вагітності й пологів (погроза переривання вагітності, багатоговоддя, передчасне відходження вод, невиношування, прирощення, неповне або передчасне відшарування плаценти),

- захворювання сечостатевої системи в матері (ерозія шийки матки, ендоцервіцит, кольпіт, вульвовагініт, киста яєчників, внутрішньоматкові зрощення, сальпінгіт, сальпінгоофорит, пієлонефрит, пієліт, сечова інфекція, уретрит),

- перенесені матір'ю під час вагітності інфекції, у тому числі ГРВІ.

Народження дитини з ознаками ЗВУР, гіпотрофії, дизембріогенетичними стигмами, вадами розвитку, гостра неонатальна гідроцефалія, шкірні екзантеми при народженні, жовтяниця невстановленого генезу, поява лихоманки в 1-й день життя, неврологічна симптоматика, що з'являється вперше через кілька днів після народження - все це також підозріло у відношенні антенатальної ВУІ.

Факторами високого ризикурозвитку інтранатальної ВУІ є: обтяжений акушерський анамнез, хронічні вогнища інфекції сечостатевої сфери в матері, тривалий безводний період, багатоводдя, наявність навколоплодних вод із запахом, лихоманка й розвиток важких інфекційних процесів у матері до, у родах або відразу після пологів, недоношеність, спеціальна акушерська допомога, народження дитини в асфіксії, що потребувала реанімації, погіршення стану дитини в перші години життя, лихоманка в перші 2 дні життя.