- •Министерство здравоохранения украины
- •2. Конкретные цели:
- •3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
- •4.Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
- •4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
- •4.2. Теоретические вопросы к занятию:
- •4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:
- •5. Содержание темы:
- •5.1. Геморрагические заболевания у детей (геморрагические диатезы).
- •1. Определение:
- •2. Патогенетическая классификация геморрагических диатезов.
- •5.2. Геморрагический васкулит.
- •1. Определение:
- •2. Этиология геморрагического васкулита.
- •2. Патогенез геморрагического васкулита.
- •3. Классификация геморрагического васкулита.
- •4. Клинические синдромы геморрагического васкулита.
- •5. Лечение.
- •5.3. Тромбоцитопеническая пурпура
- •1. Определение.
- •2. Классификация тромбоцитопенической пурпуры.
- •4. Патогенез тромбоцитопенической пурпуы.
- •6. Лечение тромбоцитопенической пурпуры.
- •1. Определение.
- •2. Этиология и патогенез гемофилии.
- •5. Терапия гемофилии у детей.
1. Определение.
Гемофилия - наследственное заболевание, связанное с нарушением первой фазы свертывания крови, обусловленное изолированным дефицитом или фактора VIII, или фактора IХ, что проявляется частыми и продолжительными кровотечениями.
Гемофилия относится к группе коагулопатий ,геморрагических диатезов в основе их лежит наследственный (или приобретенный) дефицит плазменных факторов свертывания крови, характеризуется повышенной наклонностью организма к кровотечениям и кровоизлияниям, которые возникают непроизвольно или после незначительных травм.
Классификации гемофилия не имеет, так как гемофилия не является единой нозологической формой, а представляет собой симптомокомплекс связанный с преемственной недостаточностью разных плазменных факторов свертывания.
- Гемофилия А (классическая гемофилия) - это заболевание, вызванное дефицитом фактора VIII свертывание крови – антигемофильного глобулина
- Гемофилия В или болезнь Кристмаса - заболевание, вызванное дефицитом фактора IХ свертывания крови фактора( Кристмаса-плазмовогокомпонента тромбопластина).
Гемофилеподобные заболевания , обусловленные недостаточностью таких факторов:
- фактора ХI, фактора Розенталя - гемофилия С или болезнь Розенталя;
- фактора ХII (фактора Хагемана) - гемофилия Д;
- фактора V - парагемофилия или болезнь Оврена;
- фактора Х - диспротромбинемия или болезнь Стюарта-Прауера;
- фактора ХIII - дисфибриногенемия;
- фактора VIII-Виллебранда - болезнь Виллебранда, псевдогемофилия или ангиогемофилия.
2. Этиология и патогенез гемофилии.
- гемофилия является классическим наследственным родственным заболеванием и наследуется по сцепленному с полом рецессивному типу;
- гемофилия обусловлена мутацией генов, ответственных за биосинтез антигемофильного фактора;
- гены, которые регулируют синтез фактора VIII и фактора IХ, локализуются в Х-хромосомах 23-и пары репродуктивных клеток.
- гемофилии А и В отвечают по крайней мере два разных локуса, расположенных на разных концах Х-хромосом. Y-хромосома генов антигемофильного фактора не содержит.
- болеют гемофилией только особи мужского пола;
- передается от больного гемофилией внукам через здоровых дочерей, которые являются гетерозиготными носителями и передатчиками (кондукторами) болезни;
- сыновья больного здоровы сами и не могут передать болезнь своим детям;
- сыновья женщин-кондукторов имеют 50% шансов родиться или здоровыми или больными;
- женщины-кондукторы могут передавать гемофилию через дочерей-кондукторов внукам, правнукам и более позднему потомству, где клиника гемофилии не всегда распознается
- гемофилия в семье может возникать спорадично в 25% случаев гемофилии А и в 10% гемофилии В, что обусловлено новой мутацией генов.
- нарушение в І фазе свертывания крови вследствие дефицита факторов VIII или IХ, которые принимают участие в образовании тромбопластина;
- снижение образования протромбиназиы поднимает переход протромбина в тромбин;
- недостаток тромбина приводит к снижению продукции фибрина, который проявляется удлинением времени свертывания крови и повышенной кровоточивости.
Фактор VIII или антигемофильний глобулин – является гликопротеидом плазмы, который быстро разрушается при консервировании крови и нагревании; при свертывании фактор потребляется, поэтому в сыворотке не удерживается; место синтеза - печень, селезенка, лейкоциты. Период полураспада 6-8 часов.
Фактор IХ, фактор Кристмаса - плазменный компонент тромбопластина, белок плазмы - В2-глобулин; стабильный при консервировании крови и нагревании; в процессе свертывания не потребляется и поэтому удерживается в сыворотке, с периодом полураспада - 24 часа.
3. Клиника гемофилии характеризуется периодически возникающими эпизодами кровоточивости:
- продолжительными кровотечениями после нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
- массивными кровоизлияниями (гематомами) в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы, которые возникают спонтанно или после минимальных, незначительных травм.
3.1. Кровотечения.
- кровотечение может быть, когда уровень фактора VIII или IХ ниже 30%, возникает при нарушении целостности кожи; тяжесть кровотечения не отвечает тяжести травме;
- кровотечения возникают через 1-4 часа после травмы и могут длиться от нескольких часов до многих дней;
- кровотечением со слизистых оболочек страдает 75% больных гемофилией; чаще это носовое и кровотечение из десен;
- кровотечения с желудочно-кишечного тракта бывают редко, только при травме живота;
- почечные кровотечения, гематурия возникают очень редко.
3.2. Кровоизлияния.
Кровоизлияния в мягкие ткани:
- характерный прежде всего гематомный тип кровоточивости, т.е. - большие межмышечные, внутри мышечные, подкожные гематомы;
- подкожные гематомы - разной величины безболезненные "опухоли", которые рассасываются долго, до 2 месяцев, с цветением от сине-фиолетовой до желтого ;
- при массивных кровоизлияниях в мышцы ухудшаетсяобщее состояние, возникает болевой синдром, который сопровождается недомоганием, лихорадкой, желтушным цветом кожи и иктеричностью склер, уробилинурией, анемией;
- если кровоизлияния рецидивирующие и возникают в одной и той же области, то мышцы склерозируются и атрофируются, могут быть остеоидные изменения мышц;
- при рецидивирующих гематомах в икроножных мышцах формируется "лошадиная стопа", что требует ортопедического вмешательства;
Кровоизлияния в суставы:
- повреждаются большие суставы: коленные, голеностопные, локтевые,
плечевые, лучезапястные; чаще всего - коленный, реже - суставы позвоночника;
- гемартрозы больших суставов возникают в возрасте 3-7 лет в зависимости от
степени тяжести кровоточивости;
- поражение суставов происходит в такой последовательности:
гемартроз, гемартрит, анкилоз;
- гемартроз возникает при травмах, неловком движении, физической
нагрузке;
- кровоизлияние в сустав начинается спустя некоторое время после травмы, через
1- 6 часов и больше;
- гемартроз характеризуется быстрым увеличением сустава, его
болезненностью ,гиперемией и гипертермией кожи;
- при массивном кровоизлиянии напряжение суставной сумки вызывает сильную боль, затруднение активных движений; конечность занимает вынужденное положение;
- ухудшается общее состояние больного, повышается температура, увеличивается СОЭ, возникает нейтрофильный лейкоцитоз;
- обратное развитие происходит через 7-12 дней, или через 3-4 недели;
- при повторных кровоизлияниях в тот же сустав, постепенно формируется
снижение функций сустава с ограничением подвижности вследствие воспалительных, дистрофических и деструктивных изменений, которая приводит к полной потере функций сустава, т.е., к анкилозу;
Кровоизлияния во внутренние органы:
- кровоизлияния в органы брюшной полости, брюшину, забрюшинную клетчатку, брыжейку приводят к сдавлению сосудов и развитием некроза кишечника;
- кровоизлияния в головной мозг или мозговые оболочки крайне редкие, но смертельно опасные в связи с развитием тяжелого неврологического дефицита.
- при кровоизлияниях в спинной мозг или его оболочки может развиться тетра- или параплегия с парезом тазовых органов, анестезией кожи, атрофией мышц.
4. Тяжесть гемофилии находится в зависимости от степени дефицита факторов свертывания крови. Выделяют группы в зависимости от уровня фактора VIII или IХ (за данными ВОЗ):
- тяжелая форма - 0-1%,
- средне тяжелая форма - 1-5%,
- легкая форма - 5-25%.
4.1. Тяжелая форма характеризуется спонтанно возникающими густыми и продолжительными кровотечениями, глубокими гематомами, гемартрозами со следующими анкилозами и инвалидизацией.
4.2. Средне тяжелая форма характеризуется сильными продолжительными кровотечениями, гемартрозами, гематомами, которые возникают при микротравмах или спонтанно.
4.3. Легкая форма характеризуется продолжительными кровотечениями после любых хирургических вмешательств и небольших травм. Спонтанные кровотечения встречаются редко и, как правило, незначительные и непродолжительные.