Кураційний розділ

Корекція лікування

Лікування та спостереження
Щоденник	Етапний епікриз

Заключний діагноз

Виписний епікриз

Заключний розділ

Прогноз: ▪ для одужання

▪ для життя

▪ для праці

Рекомендації: ▪ лікувальні

▪ реабілітаційні

▪ профілактичні

Qui bene interrhogat bene diagnoscit

Хто краще опитує, той краще ставить діагноз

Д. Бальіві (1668-1707)

Розділ I.

Розпитування (interrhogatio)

Анамнез (anamnesis)

1. Паспортні дані та загальні відомості

Scientia documentalis, pars officialis

1. Прізвище, імя, по-батькові

2. Вік

3. Стать

4. Професія

5. Посада, яку займає хворий

6. Сімейний стан

7. Домашня адреса хворого (або близьких)

8. Назва лікувального закладу, де заповнюється історія хвороби

9. Дата госпіталізації хворого

10. Ким направлено хворого

11. Група крові та резус-фактор

12. Побічна дія медичних препаратів

13. Наявність педикульозу, скабієсу

14. Вірусний гепатит, венеричні захворювання (сифіліс, гонорея), туберкульоз, СНІД (синдром набутого імунодефіциту)

2. Скарги хворого*

Molestiaе aegroti

Визначити:

• основні (molestiae basalis)скарги хворого при звернені його до лікаря, які вказують на пошкоджений орган чи систему

• додаткові (molestiae succenturiatus)скарги, що супроводжують основні та пов’язані з процесами запалення, астенії, інтоксикації і характеризують загальний стан хворого

3. Спомин про стан інших органів та систем* Anamnesis communis

Визначити:

• скарги з боку інших органів та систем

*Примітка:При визначенні скарг слід обовязково проводити їх деталізацію(typicus, naturalis). Первинне медичне обстеження звичайно починають з системи органів дихання, але у клінічних випадках треба розпочинати опитування хворого про стан тієї системи, яка більш за все турбує його на момент візиту до лікаря.

Характеристика або деталізація скарг

Molestiaе typicus (naturalis)

Система органів дихання

1. Кашель (tussis):

• характер (сухий, з виділенням харкотиння)

• періодичність (постійний, нападоподібний)

• тривалість (якщо він нападоподібний)

• частота (якщо він нападоподібний)

• інтенсивність (незначний, помірний, сильний)

• час виникнення (вранці, вдень, вночі)

• звязок з диханням

• умови, які впливають на його виникнення або посилення

• умови, які впливають на його зникнення або послаблення

2. Харкотиння (sputum):

• характер (слизове, слизово-гнійне, гнійне)

• колір

• запах (без запаху, гнилісний)

• кількість (за раз, за добу)

• виділення протягом доби (вранці, вдень, ввечері)

• звязок з положенням тіла хворого

• умови, які викликають збільшення або зменшення кількості

• особливості відходження (легко, важко)

3. Кровохаркання (haemoptoё):

• характер (прожилки, сама кров, краплями або рівномірно розподілена у харкотинні та ін.)

• колір (яскраво-червоний, темний)

• кількість крові

• періодичність (постійне, періодичне)

• тривалість

• частота (якщо періодичне)

• умови виникнення або посилення

• умови зникнення або зменшення

4. Біль у грудях (thoracalgia):

• локалізація (за ділянками та топографічними лініями грудної клітки)

• характер (гострий, нападоподібний, помірний, ниючий, тупий та ін.)

• іррадіація (в яку ділянку)

• періодичність (постійний, напади)

• частота (якщо напади)

• час виникнення (протягом доби, року)

• інтенсивність (слабкий, помірний, сильний)

• вплив кашлю та дихання

• умови виникнення або посилення

• умови зникнення або послаблення

5. Задишка (dyspnoea):

• характер (інспіраторна, експіраторна, змішана)

• періодичність (постійна, напади)

• тривалість (якщо напади)

• частота (якщо напади)

• інтенсивність (незначна, помірна, значна)

• час виникнення (протягом доби, року)

• вплив кашлю

• умови виникнення або посилення (у спокої, при навантаженні)

• умови зникнення або послаблення

6. Ядуха (asthma):

• характер (інспіраторна, експіраторна)

• час виникнення (вранці, вдень, вночі)

• періодичність

• частота

• інтенсивність

• звязок з кашлем

• умови виникнення або посилення

• умови зникнення або послаблення

• прояви, що супроводжують напад (кашель, виділення харкотиння)

• положення хворого під час нападу

Система органів кровообігу

1. Біль у прекардіальній ділянці (cardialgia, stenocardia):

• локалізація (груднина, інші ділянки грудної клітки)

• характер (ниючий, стягуючий, колючий, гострий, тупий та ін.)

• іррадіація (в ділянку грудної клітки, шию, кінцівки, інші частини тіла)

• періодичність (постійний, напади)

• тривалість

• частота нападів протягом доби

• час виникнення (протягом доби, року)

• інтенсивність (слабкий, сильний, помірний)

• умови виникнення або збільшення (хвилювання, фізичне навантаження)

• умови зникнення або послаблення (у спокої, вплив ліків: нітрогліцерину та ін.)

• поведінка хворого під час болю

• положення хворого, що полегшує біль

• прояви, що супроводжують біль (задишка, кашель та ін.)