- •1. Паспортні дані та загальні відомості 21
- •Трикутник сил за Абу Фараджі
- •Найважливіші риси характеру лікаря:
- •Основні акценти лікарської деонтології
- •1. Етика взаємовідносин:
- •Майбутньому лікарю:
- •Кураційний розділ
- •Розділ I.
- •2. Відчуття перебоїв у роботі серця (arythmia):
- •3. Серцебиття (palpitatio cordis):
- •4. Відчуття пульсації в різних ділянках тіла (pulsatio):
- •10. Набряки (oedema):
- •11. Стан сечовиділення (hydricus balans):
- •Система органів травлення
- •14. Нудота (nausea):
- •Система органів кровотворення
- •10. Професійний анамнез:*
- •11. Епідеміологічний анамнез:
- •12. Трансфузійний анамнез:
- •6. Стан шкіри та її додатків (status сutis, сарillus, unguis):
- •8. Стан підшкірної основи (status subсutis):
- •14. Статура (hаbіtus):
- •7. Система органів дихання
- •4. Наявність шумів та їх характеристику по відношенню до серцевої фази:
- •Перкусія percussio
- •4. Видиму через черевну стінку перистальтику шлунка та кишок, післяопераційні рубці, пігментацію від грілок, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки (симптом «голови медузи»)
- •Пальпація palpatio
- •2. Стан шлунку та кишечнику:
- •Аускультація auscultatio
- •Розділ III
- •Schema historiae morbi
- •II. Дані субєктивного обстеження (розпиту, анамнезу):
- •6. Стан хворого на момент обстеження (загальний огляд ):
- •IV. Інші послідовні структурні підрозділи
- •Розділ IV Додатки
- •Додаток № 1 Титульний лист навчальної історії хвороби
- •15. Оцінка даних розпитування та обєктивного клінічного обстеження та попередній діагноз основного захворювання
- •1. Обов’язкові дослідження для кожного хворого, незалежно від захворювання:
- •2. Найбільш поширені дослідження при захворюваннях окремих систем організму:
- •17, 20. План лікування та його корекція
- •18. Результати додаткових методів дослідження та їх клінічна оцінка
- •Етапний – охоплює період кожних 10 днів перебування хворого в стаціонарі і оформлюється з метою вирішення лікарською контрольною комісією питання про непрацездатність хворого
- •23. Лист основних показників стану хворого
- •Обов’язковий мінімум основних симптомів та рефлексів
- •Список рекомендованої літератури
Розділ III
Схема історії хвороби
Schema historiae morbi
Титульний лист
Паспортні дані
II. Дані субєктивного обстеження (розпиту, анамнезу):
Скарги хворого
Спомин про стан інших органів та систем
Історія хвороби
Історія життя
Дані обєктивного клінічного обстеження
6. Стан хворого на момент обстеження (загальний огляд ):
загальний стан
стан свідомості
положення в ліжку
хода
постава
вираз обличчя
стан шкіри та її додатків
стан видимих слизових оболонок
стан підшкірної клітковини
стан лімфатичних вузлів
стан кісток
стан мязів
стан суглобів
стан окремих частин тіла:
голови
обличчя
шиї
тулуба
кінцівок
статура
термометрія
Система органів дихання
Система органів кровообігу
Система органів травлення
Система органів сечовиділення
Система органів кровотворення
Ендокринна система
Нервова система та органи чуттів
Система органів руху
IV. Інші послідовні структурні підрозділи
Оцінка даних субєктивного та обєктивного клінічного обстеження, попередній діагноз основного захворювання та супутньої патології
План додаткових методів обстеження та обґрунтування їх вибору
План лікування*
Результати додаткових методів обстеження та їх клінічна оцінка
Обґрунтування синдрому, синдромокомплексу, що характеризують нозології та формулювання клінічного діагнозу за міжнародною класифікацією хвороб X перегляду*
Корекція плану лікування*
Щоденник*
Епікриз*
Лист основних показників стану хворого
*Примітка: пп. 17, 19, 20, 21,22 наведені для студентів старших курсів, як структурні складові реальної історії хвороби – медичної карти стаціонарного хворого (облік ф. №003/у)
Розділ IV Додатки
Додаток № 1 Титульний лист навчальної історії хвороби
Міністерство охорони здоровя України
Назва навчального закладу, кафедри
Зав. кафедрою_________(П.І.Б)_______
Історія хвороби
Historia morbi
Хворого – (прізвище, імя та по-батькові
Aegroti повністю в родовому відмінку)
Діагноз – (українською та латинською мовою назва основного
Diagnosis синдрому або синдромокомплексу)
Куратор – ___________________________
(П.І.Б. студента)
__ курс____десяток____група
факультет_________________
Керівник – ___________________________
(П.І.Б. викладача)
_______________ рік
Додаток № 2
15. Оцінка даних розпитування та обєктивного клінічного обстеження та попередній діагноз основного захворювання
Оцінку результатів розпитування та обєктивного клінічного обстеження слід проводити у наступній послідовності:
Виділити основні та додаткові скарги хворого, анамнестичні дані, що характеризують початок та перебіг хвороби
Визначити об’єктивні симптоми захворювання та об’єднати їх у синдроми
Обґрунтувати основний клінічний синдром
Сформулювати попередній діагноз (синдромний чи нозологічний)
Додаток № 3
План додаткових методів дослідження
(Succenturialis methodus)