17, 20. План лікування та його корекція

Складається відповідно попередньому діагнозу та корегується за ходом формування клінічного діагнозу та за результатами ефективності терапії протягом всього терміну курації хворого

Додаток №5

18. Результати додаткових методів дослідження та їх клінічна оцінка

(Succenturialis methodus)

Необхідно:

• проаналізувати результати кожного додаткового (лабораторного, інструментального) дослідження

• співставити їх з клінічними даними

• виділити додаткові синдроми (або доповнити вже визначені клінічні синдроми)

• оцінити отримані суттєві результати в динаміці перебігу захворювання

Додаток № 6

19. Обґрунтування та формулювання клінічного діагнозу* (синдрому, синдромокомплексу)

Clinicus diagnosis

При обґрунтуванні клінічного діагнозу необхідно:

• зіслатися на раніше використані аргументи (можна їх не повторювати), викладені в розділі 15, якщо вони залишаються в силі

• використати результати додаткових досліджень з їх оцінкою та доповнити вже сформульовані синдроми

• визначити послідовність появи та розвитку синдромів захворювання, характер їх перебігу та ступінь тяжкості

• сформулювати клінічний діагноз основного захворювання

*Примітка: Діагноз (грецьк. diagnosis – розпізнавання) – коротке лікарське заключення про суть захворювання та стан хворого, виражене у термінах сучасної медичної науки (згідно з МКХ Х перегляду)

Додаток № 7

21. Щоденник*

(Acta rerum)

Щоденник– це короткий, але вичерпний запис усіх змін перебігу захворювання з обов’язковою характеристикою динаміки за минулу добу з записом щодня:

• дати

• зміни у скаргах

• характеру сну

• апетиту

• наявності стулу

• динаміки перебігу хвороби

• основних фізіологічних констант хворого:

• температури

• частоти дихання

• частоти пульсу

• частоти серцевих скорочень

• артеріального тиску

• діурезу

• обґрунтування зміни лікування:

• режиму

• дієти

• медикаментозної терапії

• фізіотерапевтичних процедур

• програми лікувальної фізкультури

• масажу

• нових лікувальних призначень

• призначень діагностичних досліджень, їх обґрунтування та способи підготовки хворого до проведення

• побічної дії лікарських та діагностичних препаратів

• проведення санітарної обробки хворого

• обґрунтування змін у діагнозі

Форма щоденника

Дата

Дані огляду

Лікарські призначення

*Примітка: повторні аналізи крові, сечі, калу, зважування хворого проводяться по мірі необхідності, але не рідше 1-го разу на 10 днів; гігієнічні ванни та заміна білизни - 1 раз на тиждень

Додаток № 8

21. Епікриз

(Epicrisis)

Епікриз – це діагностичне заключення, що охоплює частину або весь період спостереження та лікування хворого:

1. Етапний – охоплює період кожних 10 днів перебування хворого в стаціонарі і оформлюється з метою вирішення лікарською контрольною комісією питання про непрацездатність хворого

2. Перевідний – оформлюється при зміні основного діагнозу, що потребує продовження обстеження та лікування в іншому відділенні стаціонару чи іншому лікувальному закладі

3. Виписний – охоплює весь період спостереження та лікування хворого в стаціонарі

4. Посмертний – оформлюється у разі смерті хворого

У виписному епікризі визначити:

• час знаходження в стаціонарі

• основні скарги і дані анамнезу

• особливості перебігу хвороби під час перебування в стаціонарі

• стан хворого на момент закінчення лікування в клініці

• ефективність лікування

• працездатність

• прогноз для:

• одужання (quoad valitudinem)

• життя (quoad vitam)

• праці (quoad laborum)

• прогноз:

• добрий –bona

• сумнівний –dubia

• поганий –mala

• дуже поганий -pessima

• рекомендації:

• дієта

• продовження медикаментозного лікування (з зазначенням препаратів, їх доз, тривалості прийому)

• санаторно-курортне лікування

• диспансерне спостереження

• фізична активність та працевлаштування

Додаток № 9