7. Выбор режимов лечения второго ряда

1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда:

• неэффективность АРТ первого ряда, что определяется клиническими, иммунологическими и вирусологическими критериями;

• непереносимость либо токсичность препаратов (препарата) АРТ пер­вого ряда;

• возникновение у пациента заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфек­цией и АРТ (например, вирусный гепатит В и др.), которые требуют смены АРТ.

Решение о смене терапии принимает лечащий врач на основании:

• анализа результатов клинико-лабораторного обследования;

• результатов определения числа CD4* лимфоцитов в динамике;

• результатов определения вирусной нагрузки* (если проводится).

Примечание:

* - показатели CD4 и вирусной нагрузки как основание для смены терапии должны определяться дважды с интервалом в 2 недели.

2. Рекомендации по коррекции схемы по причине непереносимости:

• Допустима замена препарата схемы лечения первого ряда, который не переносится пациентом, на другой препарат того же класса (ИП- ИП, НИОТ-НИОТ, ННИОТ- ННИОТ), но не имеющий похожих побочных эффектов;

• Не следует отменять препарат и оставлять пациента на би- или моно­терапии;

• В случае возникновения реакции гиперчувствительности или синд­рома Стивена-Джонсона, препарат, который вызвал эту реакцию, необходимо отменить и никогда не назначать повторно;

• В случае смены схемы по причине токсичности, обусловленной клас­сом препарата, следует придерживаться рекомендаций, приведен­ных в Приложении к табл. 16 и в табл. 17.

Таблица 17

Основные проявления токсичности схем арт первого ряда и препараты, рекомендуемые для замены

Схема	Токсичность препарата	Препараты для замены
Зидовудин + ламивудин + невирапин	Зидовудин: длительно сохраняющиеся желудочно-кишечные нарушения или выраженные нарушения кроветворения.	Заменить на ставудин.
	Невирапин: выраженная гепатотоксичность.	Заменить на ифавиренц*.
	Невирапин: сыпь, не угрожающая жизни.	Заменить на ифавиренц.
	Невирапин: угрожающая жизни сыпь (синдром Стивенса-Джонсона).	Заменить на ИП**.
Ставудин + ламивудин + невирапин	Ставудин: нейропатия или панкреатит.	Заменить на зидовудин.
	Ставудин: липоатрофия.	Заменить на тенофовир или абакавир.
	Невирапин: выраженная гепатотоксичность.	Заменить на ифавиренц.
	Невирапин: тяжелая сыпь (не угрожающая жизни).	Заменить на ифавиренц.
	Невирапин: угрожающая жизни сыпь (синдром Стивенса-Джонсона).	Заменить на ИП**.
Зидовудин + ламивудин + ифавиренц	Зидовудин: длительно сохраняющиеся желудочно-кишечные нарушения или тяжелое угнетение кроветворения.	Заменить на ставудин.
	Ифавиренц: сохраняющиеся нарушения со стороны ЦНС.	Заменить на невирапин.
Ставудин + ламивудин + ифавиренц	Ставудин: нейропатия или панкреатит.	Заменить на зидовудин.
	Ставудин: липоатрофия.	Заменить на тенофовир или абакавир***.
	Ифавиренц: сохраняющиеся нарушения со стороны ЦНС.	Заменить на невирапин.

Примечание:

* Беременным ифавиренц противопоказан, у них невирапин заменяют на нелфинавир, лопинавир/ритонавир или абакавир.

** Для замены используют следующие ИП: лопинавир/ритонавир и саквина- вир/ритонавир. В качестве альтернативы можно применять индинавир/ ритонавир или нелфинавир.

*** При замене ставудина на другой препарат липоатрофия обычно сохра­няется, однако ее прогрессирование замедляется. Для замены используют тенофовир или абакавир, однако в условиях ограниченных ресурсов эти препараты не всегда доступны. Если этих препаратов нет, можно использовать диданозин или зидовудин.