9.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее наблюдение

Профилактику и лечение ОИ и других заболеваний, связанных с ВИЧ- инфекцией, следует осуществлять в соответствии с приведенными ниже протоколами. В этих протоколах также предложен порядок проведения консультаций специалистов и дальнейшего наблюдения.

Таблица 21

Профилактика оппортунистических инфекций

Возбудитель	Показания	Препараты первого ряда	Альтернативные схемы
Pneumocystis carinii	Число лимфоцитов CD4 < 200 мкл^-1или кандидоз полости рта и глотки.	Триметоприм/ сульфаме- токсазол, 160/800 мг/сут внутрь ежедневно.	Триметоприм/сульфаметоксазол, 80/400 мг/сут внутрь ежедневно, илитриметоприм/сульфаметок- сазол, 160/800 мг/сут внутрь 3 раза в неделю,илидапсон, 50 мг внутрь 2 раза в сутки или 100 мг 1 раз в сутки.
Mycobacterium tuberculosis	Положительная туберкулиновая проба (папула > 5 мм в диа­метре) или контакт с боль­ным активным туберкулезом.	Изониазид, 300 мг/сут внутрь + пи- ридоксин, 25 мг/сут внутрь, ежедневно в течение 9 месяцев.	Рифампицин, 600 мг/сут внутрь ежедневно в течение 4 месяцев.
Toxoplasma gondii	Число лимфоцитов CD4 < 100 мкл^-1.	Триметоприм/ сульфаметок- сазол, 160/800 мг/сут внутрь ежедневно.	Триметоприм/сульфаметоксазол, 80/400 мг/сут внутрь ежедневно, илидапсон, 50 мг/сут внутрь ежедневно, + пириметамин, 50 мг внутрь 1 раз в неделю, + фолинат кальция, 25 мг внутрь 1 раз в неделю.
Mycobacterium avium- intracellulare	Число лимфоцитов CD4 < 50 мкл^-1.	Азитромицин, 1200 мг/сут внутрь 1 раз в неделю.	Кларитромицин 500 мг внутрь 1-2 раза в сутки.
Cryptococcus neoformans	Число лимфоцитов CD4 < 50 мкл^-1.	Флуконазол, 100-200 мг/сут внутрь ежедневно.

9.4. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с вич-инфекцией

9.4.1. Туберкулез

Всех лиц с иммунодефицитом необходимо обследовать на туберку­лез. ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активной формы туберкулеза у людей с ла­тентной формой инфекции, Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность рецидива туберкулеза, либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо как следствие реинфекции. Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повы­шает риск распространения туберкулеза среди населения в целом. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных обычно развивается при достижении глубокого иммунодефицита, при котором смертность очень высока.

Государственные программы борьбы с туберкулезом должны орга­низовывать лечение туберкулеза в соответствии со стратегией ВОЗ, согласно которой прием противотуберкулезных препаратов пациентом должен происходить в присутствии медицинского работника. Эта стра­тегия рекомендована ВОЗ для применения во всех странах мира для всех больных туберкулезом, независимо от их ВИЧ-статуса.

Диагностика

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уменьшается число лим­фоцитов CD4 и ослабевает их функция. При этом снижается способность иммунной системы сдерживать рост и распространениеMycobacterium tuberculosis. У ВИЧ-инфицированных чаще наблюдаются диссемини- рованные и внелегочные формы туберкулеза. Если пациент выделяет мокроту, необходимо исследовать ее на кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Диагноз латентной формы туберкулеза устанавливается на осно­вании положительной туберкулиновой пробы в отсутствие клинических или рентгенологических симптомов туберкулеза. Все пациенты, у кото­рых заподозрен туберкулез, должны быть осмотрены фтизиатром и при необходимости направлены на лечение в туберкулезный диспансер.

Туберкулез легких у взрослых

Туберкулез легких - наиболее распространенная форма туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Клиническая картина зависит от степени им­мунодефицита. В табл. 22 показано, что на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза, результаты мик­роскопического исследования мокроты и изменения на рентгенограмме грудной клетки часто имеют свои особенности.

Диагностические критерии туберкулеза	Стадии ВИЧ-инфекции
	ранние	поздние
Клиническая картина	Часто напоминает вторичный туберкулез	Часто напоминает первичный туберкулез
Результат микроско­пии мазка мокроты	Часто положительный	Часто отрицательный
Изменения на рентгенограмме грудной клетки	Часто каверны (пато­логические изменения могут отсутствовать)	Часто инфильтраты без образо­вания каверн (патологические изменения могут отсутствовать)

Число ВИЧ-инфицированных с туберкулезом легких, у которых в мазке мокроты не обнаруживаются микобактерии, возрастает. Широко доступного метода, который служил бы эталоном для диагностики ту­беркулеза легких при отрицательном результате микроскопии, не сущес­твует. Нередко бывает трудно провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и другими заболеваниями легких, развивающимися на фоне ВИЧ-инфекции. Поэтому неясно, насколько часто происходит гипердиагностика туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты. Для того чтобы диагностика была как можно бо­лее точной, очень важно строго следовать рекомендациям по диагнос­тике туберкулеза и обеспечить хороший контроль качества проведения микроскопического исследования мазков мокроты.

Внелегочный туберкулез у взрослых

К наиболее распространенным формам внелегочного туберкулеза у взрослых относятся туберкулезный экссудативный плеврит, туберкулез лимфатических узлов, туберкулезный перикардит, туберкулезный менин­гит, а также гематогенно-диссеминированный (милиарный) туберкулез.

Лечение

Лечение туберкулеза проводит фтизиатр в соответствии с принятыми в стране рекомендациями.

Наиболее эффективное лечение туберкулеза, независимо от ВИЧ- статуса больного, основано на стандартных противотуберкулезных схе­мах, рекомендованных ВОЗ. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных хорошо поддается стандартной противотуберкулезной терапии, однако смерт­ность от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных выше, чем в других груп­пах больных.

Для всех больных туберкулезом, независимо от их ВИЧ-статуса, используются одинаковые диагностические критерии, которые позво­ляют определить категорию заболевания. Так, ВИЧ-инфицированному, впервые заболевшему туберкулезом, проводится противотуберкулезное лечение по схеме для I категории, если у него туберкулез легких с поло­жительным результатом микроскопии мазка мокроты, туберкулез легких с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты и обширным поражением легочной паренхимы или тяжелая форма внелегочного ту­беркулеза. Схема лечения туберкулеза должна обязательно включать рифампицин. У ВИЧ-инфицированных повышен риск развития побочных эффектов многих противотуберкулезных препаратов.

Химиопрофилактика изониазидом

Химиопрофилактика изониазидом снижает риск обострения туберку­леза и риск реактивации латентной микобактериальной инфекции. Пе­ред началом химиопрофилактики изониазидом необходимо исключить активный туберкулез. Химиопрофилактику изониазидом рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным с положительной туберкулиновой про­бой (папула > 5 мм в диаметре) или находившимся в контакте с больным активной формой туберкулеза. Назначают изониазид, 5 мг/кг/сут (обычно 300 мг/сут) в сочетании с пиридоксином, 25 мг/сут, ежедневно в течение 9 месяцев. Альтернативную схему химиопрофилактики рифампицином применять не рекомендуется.