10.5. Пкп в других ситуациях

с высоким риском инфицирования

В определенных ситуациях может произойти единичный контакт, связанный с высоким риском инфицирования ВИЧ. Например, сюда от­носится ситуация случайных или умышленных уколов иглами, загряз­ненными кровью. В таких случаях пострадавшему также предоставляют ПКП в соответствии с тактикой, принятой при профессиональном контак­те (см. выше пункт 10.3.4.).

10.6. Осуществление пкп: арв профилактика

10.6.1. Общие рекомендации

ПКП антиретровирусными препаратами необходимо начать как мож­но раньше, лучше всего в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа. Назначающий ПКП врач должен обеспечить пациента комплектом АРВ препаратов, рассчитанным на полный курс химиопро- филактики.

Предпочтительно назначать для постконтактной АРВ профилактики одну из схем ВААРТ. При выборе схемы необходимо учесть, какие АРВ препараты принимал пациент - источник инфекции, а также возможную перекрестную резистентность АРВ препаратов. Выбор препаратов зави­сит и от их наличия в медицинском учреждении. Если есть показания к ПКП, необходимо организовать консультацию специалиста по ВИЧ-ин­фекции или другого специалиста, имеющего опыт проведения ПКП.

10.6.2. Показания

А. Профессиональный контакт с инфицированным ВИЧ материалом Б. Прочие контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ:

• Единичный контакт с потенциально инфицированным ВИЧ мате­риалом в предшествующие 72 часа

• Половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партне­ром из группы высокого риска.

10.6.3. Тактика

А. Начать АРВ профилактику в первые часы после контакта (обязательно

в первые 72 часа). Б. Назначить комбинированную терапию тремя препаратами курсом на 4 недели:

1. Первые два препарата: зидовудин + ламивудин:

а) зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки, плюс

б) ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки.

2. Третий препарат (на выбор):

а) нельфинавир 750 мг внутрь 3 раза в сутки, или

б) нельфинавир 1250 мг внутрь 2 раза в сутки, или

в) лопинавир/ритонавир 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки,

или

г) ифавиренц* 600 мг внутрь 1 раз в сутки,

или

д) индинавир/ритонавир 800 мг/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или

е) индинавир 800 мг внутрь 3 раза в сутки, или

ж) саквинавир-МЖК** 1200 мг внутрь 3 раза в сутки, или

з) саквинавир-МЖК**/ритонавир 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или

и) невирапин* 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

2. Альтернативные препараты:

а) вместо зидовудина можно назначить ставудин:

40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела > 60 кг,

или

30 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела < 60 кг;

б) вместо ламивудина можно назначить диданозин: 400 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела > 60 кг,

или

250 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела < 60 кг.

В. Провести лабораторные исследования с целью выявления противо­показаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения:

1. Тест на беременность.

2. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов.

3. Биохимические показатели функции печени (активность АСТ, АЛТ, ЩФ и уровень билирубина).

Примечания: Если источником контакта был ВИЧ-инфицированный, то при выборе схемы для ПКП следует учесть, какие АРВ препараты он принимал раньше и принимает сейчас, данные о его вирусной нагрузке, генотипичес- кой и фенотипической резистентности (если есть). Необходимо проконсультироваться у специалиста по ВИЧ-инфекции.

* Препараты класса ННИОТ следует назначать только в следующих случаях:

1. при непереносимости нельфинавира, лопинавира/ритонавира и индинавира;

2. если источником контакта был ВИЧ-инфицированный пациент с установленной резистентностью ВИЧ к другим АРВ препаратам, но с сохранной чувствительностью к ННИОТ.

Недавно появились сообщения о гепатотоксичности невирапина у людей, получавших ПКП, поэтому невирапин рекомендуется назначать только в случаях, когда НИОТ или ИП по тем или иным причинам при­менять нельзя. Настоятельно рекомендуется проконсультироваться у специалиста по ВИЧ-инфекции. Если пострадавший, взвесив все "за" и "против", решает принимать невирапин, необходимо тщательно на­блюдать за его состоянием, чтобы своевременно выявить побочные эффекты. В частности, следует определить активность печеночных ферментов перед началом лечения и спустя 2 и 4 недели, а также при появлении выраженных общих симптомов, в том числе лихорад­ки, сыпи, потери аппетита или боли в животе. Ифавиренц не назна­чают лицам детородного возраста, планирующим рождение ребенка в будущем, поскольку в экспериментах на животных был установлен тератогенный эффект этого препарата, также были зарегистрирова­ны единичные случаи пороков развития плода у людей. Побочные действия ифавиренца на ЦНС, которые часто наблюдаются в первое время лечения, могут временно снизить трудоспособность.

** Саквинавир-МЖК - саквинавир в мягких желатиновых капсулах.

Клинические стандарты (протоколы) проведения АРТ ВИЧ-инфекции

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение I:

Приложение I-A. Характеристика нуклеозидных

ингибиторов обратной транскриптазы Приложение I-В. Характеристика ненуклеозидных

ингибиторов обратной транскриптазы Приложение I-С. Характеристика ингибиторов протеазы

Приложение II:

Приложение II-A. Бланк информированного согласия на проведение

постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции Приложение II-B. Тактика ведения медицинских работников,

контактировавших с инфицированным материалом Приложение II-C. Основные побочные эффекты антиретровирусных

препаратов, назначаемых для ПКП Приложение II-D. Регистрация профессионального контакта

с потенциально инфицированным материалом Приложение II-Е. Примерный бланк отчета о профессиональном контакте

с потенциально инфицированным материалом Приложение II-F. Примерный бланк отчета о непрофессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом

Приложение III: Режимы АРТ: схемы второго ряда

Препарат	Зидовудин (AZT, ZDV)	Зальцитабин (ddC)
Торговое название	Ретровир	Хивид
Форма	Капсулы по 100 мг. Таблетки по 300 мг. Раствор внутривенно 10 мг/мл. Раствор для приема per os 10 мг/мл. AZT 300 мг + 3ТС 150 мг = Комбивир в табл.	Таблетки по 0,375; 0,75 мг.
Рекомендуемые дозировки	200 мг 3 раза в день. 300 мг 2 раза в день. AZT + 3TC в виде препа­рата комбивир по 1 таблетке 2 раза в день.	0,75 мг 3 раза в день.
Влияние пищи на эффект	Принимается вне связи с едой.	Принимается вне связи с едой.
Биодоступность per os, %	60	85
Период полувыведения из крови, часов	1,1	1,2
Период полувыведения из клетки, часов	3	3
Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке	60	20
Элиминация	Превращается в AZT- глюкуронид (GAZT). Выделяется почками в виде GAZT.	Выводится почками 70 %.
Побочные эффекты	Супрессия костного мозга: анемия и нейтропения. Субъективные жалобы: со стороны ЖКТ, головная боль, нарушения сна, астения.	Периферическая нейропатия. Стоматит. Лактацидоз со стеарозом печени - редкое, но опасное осложнение. Токсичность сочетания со всеми НИОТ.

Препарат	Диданозин (ddI)	Ламивудин (3ТС)
Торговое название	Видекс	Эпивир
Форма	Таблетки по 25, 50, 100 мг. Пакетики по 167, 250 мг для приготовления раствора для приема per os.	Таблетки по 150 мг. Раствор для перорального приема 10 мг/мл.
Рекомендуемые дозировки	Масса тела > 60 кг: 200 мг 2 раза в день или 400 мг 1 раз в день; < 60 кг: 125 мг 2 раза в день или 250 мг 1 раз в день.	150 мг 2 раза в день; масса тела < 50 кг: 2 мг/кг 2 раза в день или с ZVD в виде комбивира 2 раза в день.
Влияние пищи на эффект	Прием пищи снижает уро­вень препаратов на 50%. Прием за 1/2 часа до или 2 часа после еды.	Принимается вне связи с едой.
Биодоступность per os, %	30-40	86
Период полувыведения из крови, часов	1,6	3-6
Период полувыведения из клетки, часов	25-40	12
Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке	20	10
Элиминация	Выводится почками 50 %.	Выводится почками в неизмененном виде.
Побочные эффекты	Панкреатит*. Периферическая нейропатия. Тошнота, диарея. Токсичность сочетания со всеми НИОТ.	Минимальная токсичность. Лактацидоз со стеаро- зом печени - редкое опасное осложнение. Токсичность сочетания со всеми НИОТ.

Примечание: *- случаи тяжелого панкреатита наблюдались у пациентов, которые получали или не получали АРВП при лечении дида- нозином или в комбинации с другими препаратами, особенно ставудином или сочетанием ставудина и гидроксимочевины.

Препарат	Ставудин (d4T)	Абакавир (ABC)
Торговое название	Зерит	Зиаген
Форма	Капсулы по 15, 20, 30, 40 мг.	Таблетки по 300 мг. Раствор для перорального приема 20 мг/мл.
Рекомендуемые дозировки	Масса тела > 60 кг: 40 мг 2 раза в день, < 60 кг: 30 мг 2 раза в день.	300 мг 2 раза в день.
Влияние пищи на эффект	Принимается вне связи с едой.	Принимается вне связи с едой. Алкоголь снижает уровень ABC на 41%. На уровень алкоголя не влияет.
Биодоступность per os, %	86	83
Период полувыведения из крови, часов	1,0	1,5
Период полувыведения из клетки, часов	3,5	3,3
Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке	30-40	30
Элиминация	Выводится почками 50 %.	Метаболизируется алкогольде- гидрогеназой и глюкуронилтранс- феразой. Почками выделяется 82 % метаболитов.
Побочные эффекты	Периферическая нейропатия. Лактацидоз со сте- арозом печени - редкое опасное осложнение. Токсичность сочетания со всеми НИОТ.	Гиперчувствительные реакции (могут быть фатальными): лихорадка, сыпь, тошнота, рвота, недомогание или слабость, потеря аппетита**. Лактацидоз со стеарозом печени - редкое опасное осложнение. Токсичность сочетания со всеми НИОТ.

Примечание: ** - Пациенты, у которых развиваются симптомы гиперчувст­вительности (лихорадка, сыпь, усталость, тошнота, рво­та, диарея и боли в животе), должны прекратить прием аба- кавира. Абакавир нельзя начинать принимать повторно, потому что в течение 1 часа могут появиться более тя­желые симптомы, в том числе гипотензия и смерть. Все случаи развития синдрома гиперчувствительности на аба- кавир должны регистрироваться.