7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности

• Исследование вируса на резистентность к препаратам: коррекция схем лечения по поводу вирусологической неудачи часто проводится с учетом результатов анализа на резистентность и данных о приеме АРВ препаратов в прошлом. Исследование вируса на резистентность к препаратам дает адекватный результат только в отношении пре­паратов, которые пациент либо принимал на момент выполнения ис­следования, либо прекратил принимать несколькими неделями рань­ше. Можно ожидать резистентность вируса к препаратам, которые пациент принимал во время продолжительных периодов вирусологи­ческой неэффективности лечения. Очень важно, чтобы выбор новой схемы лечения на основании анамнеза приема АРВ препаратов (см. табл. 5-9 и дальше) и интерпретации результатов исследования ви­руса на резистентность проводился компетентным специалистом.

• Интенсификация - добавление какого-либо препарата к схеме, при­менение которой сопровождается недостаточным вирусологичес­ким ответом. Распространенная тактика интенсификации состоит в добавлении абакавира или тенофовира или добавлении ритонавира для фармакологического усиления ИП-содержащих схем.

• Множественные неудачи лечения: пациентам, лечение которых раз­личными схемами оказалось неэффективным, и у которых возмож­ности выбора препаратов для дальнейшего лечения ограничены по причине развившейся вирусной резистентности, возможно, лучше всего продолжать схему лечения, обеспечивающую частичную су­прессию вируса. Многочисленные исследования показали, что кли­ническое состояние улучшается даже при полной вирусологической неэффективности, предположительно, благодаря нарушению жизне­способности вируса (в том числе снижению репликативной способ­ности по сравнению с диким типом вируса in vitro) и частичной су­прессии вируса. Основной недостаток этого подхода заключается в накоплении дополнительных мутаций резистентности, что может повлиять на восприимчивость к другим препаратам, в том числе находящимся в стадии разработки.

Схема АРТ второго ряда приведены в Приложении III.

8. Диспансерное наблюдение вич-инфицированных

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учрежде­ний, консультативно-диспансерных кабинетах областей, консультативно- диспансерном кабинете по ВИЧ/СПИДу ЛПУ «Городская инфекционная клиническая больница» в г. Минск.

При отсутствии клиники заболевания:

• Клинический осмотр - 1-2 раза в год;

• Лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови (1-2 раза в год),

• биохимический анализ крови (1-2 раза в год),

• общий анализ мочи (1-2 раза в год),

• рентгенография грудной клетки (1 раз в год);

• обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).

• При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящих­ся к проявлениям ВИЧ) - лечение узкопрофильными специалистами.

При наличии клиники заболевания - определение стадии:

• Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно- диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу - по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.

• Лабораторные и инструментальные исследования:

• определение уровня CD4;

• определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, ток- соплазмоз, ВПГ,P.carinii и др.) на базе лабораторий, осуществля­ющих диагностику инфекционных заболеваний;

• общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;

• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные про­бы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также марке­ры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;

• общий анализ мочи;

• посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;

• рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);

• консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропа­толог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.

После проведенного обследования комиссионно с участием инфек­циониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфек­ционных болезней определяется стадия заболевания и при необходи­мости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальней­шая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний.

Диспансеризация при известном уровне CD4:

Уровень CD4 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:

1. Клинический осмотр через каждые 6 месяцев;

2. Лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 - через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при наличии клинических проявлений);

• На базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обя­зательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий бе­лок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на па­тогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.

3. При необходимости - осмотр узких специалистов по профилю клини­ческих проявлений и проведение лечения.

Уровень CD4 менее 350, но более 200 в 1 мкл крови:

1. Клинический осмотр через каждые 3 месяца;

2. Лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 - через 3 месяца, обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений, определение вирусной нагрузки;

• на базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обя­зательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий бе­лок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на па­тогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.

Уровень CD4 менее 200 в 1 мкл крови:

При необходимости - осмотр узких специалистов по профилю клини­ческих проявлений и проведение лечения.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.

Вид обследования	Недели							Месяцы
	-4	-2	»	2	4	8	3		4	5	6		8	9	10	11	12
	| ^ момент начала АРТ
Оценка соблюдения режима лечения
Оценка общего состояния
Наличие сопутствующих заболеваний
Полный анамнез настоящего заболевания
Физикальное исследование
Лабораторные исследования: общий анализ крови гемоглобин общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула анализ мочи биохимический анализ крови показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин) креатинин
Число лимфоцитов CD4
Гинекологическое исследование
Микроскопия мазка мокроты на КУБ
Рентгенография грудной клетки
Тест на беременность
Оценка показаний к АРТ
Другие исследования в зависимости от симптоматики	При необходимости