ЧастьIx. Фармакотерапия неотложных состояний, наркоманий, токсикоманий и острых отравлений лекарственными средствами

41. Фармакотерапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней Михаил Бушма, Кирилл Бушма

«Узнай самого себя, и ты узнаешь весь мир»

(изречение на воротах индийского храма)

Неотложные состояния– состояния, угрожающие жизни и требующие принятия неотложных эффективных мер.

Классификация (рис. 41.1)

Рисунок 41.1. Неотложные состояния

Неотложные состояния со стороны ЦНС (рис.41.2)

Рисунок 41.2 Неотложные состояния со стороны ЦНС

Кома

Это утрата сознания и защитных рефлексов. Наиболее частая причина у молодых – травмы черепа, отравления и декомпенсация сахарного диабета.

Цель неотложного лечения– профилактика смерти, нарушений ЦНС (поддержание дыхания и кровообращения).

Неотложные мероприятия.1. Освободить дыхательные пути, обеспечить стабильную их проходимость (воздуховод, эндотрахеальная трубка – в зависимости от степени угнетения сознания). 2. Кислород увлажненный ингаляционно. 3. Нормализация ↓ АД – кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1. Целевое значение среднединамического АД – 90–110 мм рт.ст. 6. Нормализация выраженной брадикардии – атропин. 7. Лечение судорог –диазепам. 8. Профилактика подсыхания роговицы (не моргает, открытые глаза) –натрия хлоридараствор изотонический, капли в глаза.

Лечение некоторых разновидностей комы

1. Гипогликемическая кома

Неотложное лечение.Глюкозав/в. [Примечание. У больных хроническим алкоголизмом введениеглюкозыможет ускорить развитие энцефалопатии Вернике. Для профилактики – 100 мгтиаминав вену].

2. Кома у наркоманов

Неотложное лечение.Налоксонпри подозрении на передозировку опиоидами (частота дыханий <10/минуту, точечные зрачки). [Примечание. При неэффективности исключается интоксикация опиоидами].

3. Кома при интоксикации бензодиазепинами

Неотложное лечение.Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов).

Поддерживающее лечение при любой коме.Коррекция водно-электролитных нарушений, газового состава крови, кислотно-щелочного состояния, нутритивная поддержка, профилактика пролежней, тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Психоз

Клиника.Больной труден в общении, плохо рассказывает историю заболевания, галлюцинирует, психомоторное возбуждение.

Причины.1. Абстиненция 2. Нарушения мозгового кровообращения 3. Инфекции. 4. Интоксикации лекарственными средствами. [Примечание. При подергиваниях век, лицевой муcкулатуры, рук или автоматизме возможна бессудорожная форма эпилепсии.Диазепамкупирует симптомы эпилепсии и ↑ сознание]. 5. Декомпенсация психических заболеваний.

Неотложное лечение.1. Седативные (при риске суицида или агрессивном поведении). 2. При психозе на фоне алкогольной или лекарственной абстиненции, декомпенсации психпатологии – нейролептики (галопидол,тиоридазин илихлорметиазол). 3. При неэффективности вышеуказанных мероприятий – общие анестетики внутривенно. 4. Детоксикационная терапия.

Алкогольная абстиненция

Неотложное лечение.1. Поддерживающая терапия. 2. Детоксикация –натрия хлорида раствор изотонический для инъекций,раствор Рингера. 3. При гипогликемии –глюкоза 10%. 4. Лечение сопутствующих заболеваний. 5. Витаминотерапия:тиамин,рибофлавин,аскорбиновая кислота. 6. Лечение энцефалопатии Вернике –тиамин(100–1000 мг/сут, в/в, 1 неделя). 7. Устранение алкогольного делирия или возбуждения –диазепам,хлорметиазолилихлордиазепоксид, нейролептики. При неэффективности седации – титрование внутривенных анестетиков (оксибутират натрия, пропофол, тиопентал натрия). 8.Магнезии сульфатв/в 2–20 г/сутки (как при преэклампсии). 9. В случае, если потребность в анестетиках превышает максимальную суточную дозу – введение недеполяризующих мышечных релаксантов и перевод на ИВЛ.

Поддерживающее лечение.Коррекция электролитных нарушений, газового состава крови, кислотно-щелочного состояния, нутритивная поддержка.

Статус эпилептикус

Это генерализованный тонико-клонический припадок дольше 30 минут, повторяющиеся припадки без восстановления сознания.

Стратегия лечения. Быстрое лечение для: 1) ↓ повреждения мозга, 2) устранения метаболических осложнений (гипо-гликемия, ацидоз), 3) предотвращения смерти.

Неотложное лечение.1.Кислород. 2.Диазепам(в/в или с микроклизмой). 3.Глюкоза 10% (при гипогликемии) +тиамин (для профилактики развития энцефалопатии Вернике у алкоголиков). 4. При судорогах, вызванных опухолью ЦНС или васкулитом сосудов мозга – дексаметазон, в/в. 5.Фенитоин.

Поддерживающее лечение.Коррекция электролитных нарушений, газового состава крови, кислотно-щелочного состояния, нутритивная поддержка.

Сдавление спинного мозга

Клиника.Боль в грудном и поясничном отделах звоночника, слабые ноги и нормальные руки, недержание мочи и кала.

Неотложное лечение.Дексаметазон, в/в (высокие дозы в первые 4 часа для сохранения функции спинного мозга).

Интенсивная головная боль

Причины (рис. 41.3)

Рисунок 41.3. Причины интенсивной головной боли

Мигрень

Клиника.Повторяющаяся интенсивная пульсирующая головная боль со светлыми промежутками, тошнота, рвота (до 3-х суток).

Неотложное лечение.1.Кислота ацетилсалициловаяилипарацетамол(анальгетики). 2.Метоклопрамид(противорвотное). При неэффективности: 3)эрготамин(противопоказан гипертоникам), 4)суматриптан (противопоказан при ИБС), 5) «синкаптон».

Отравление СО

Причины.Вдыхание: 1) выхлопных газов, 2) выбросов неправильно эксплуатируемых обогревательных устройств, 3) дыма, 4) хлорида метилена. [Примечание. Хлорид метилена содержится в красках. Метаболизируется в печени с образованием СО].

Клиника.Головная боль, тошнота, рвота, тахикардия, тахипноэ, кома, остановка дыхания и сердца.

Неотложное лечение.1)кислородили гипербарическая оксигенотерапия, 2)маннитол (при отеке мозга), 3) переливание отмытых эритроцитов.

Субарохноидальное кровоизлияние

Клиника. Внезапная сильная головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, субфебрильная температура.

Неотложное лечение(до операции): для снятия тревоги –диазепам, 2) анальгетик (кодеин), 3) слабительное, 4) коррекция водно-электролитных нарушений, 5) антагонисты Са (нимодипин, 3 недели); 6) β-блокаторы (метопролол) или α-блокаторы (празозин).

Инсульт

Клиника.Внезапная, быстроразвивающаяся очаговая неврологическая симптоматика; головная боль, рвота, кома.

Стратегия лечения. 1. Улучшение мозгового кровообращения, 2. Защита мозга от ишемического повреждения.

Неотложное лечение ишемического инсульта: 1) тромболитики, 2)гепарин(госпитальный период) +варфарин (амбулаторный период).

Поддерживающее лечение.Коррекция водно-электролитных нарушений, газового состава крови, кислотно-щелочного состояния, нутритивная поддержка, профилактика пролежней, тромбоэмболических и инфекционных осложнений, физиотерапия и ЛФК.

Отек диска зрительного нерва

Клиника.Головная боль без очаговой неврологической симптоматики, ↓ сознания.

Неотложное лечение.1. Гипотензивные. 2. Антибиотики (при лихорадке).

Вирусный энцефалит

Клиника.Лихорадка, головная боль, неадекватное поведение, психоз, судороги, очаговая неврологическая симптоматика.

Неотложное лечение. Ацикловир.

Менингит

Клиника. Лихорадка, головная боль, ригидность мышц шеи, психоз.

Неотложное лечение.1. Инфузионная терапия (из кристаллоидов предпочтение следует отдаватьраствору натрия хлорида изотоническому для инъекций ираствору Рингера,глюкозадопустима только 10%, т.к. другие концентрации провоцируют усиление отека мозга). 2. Антибиотики широкого спектра с хорошим проникновением через ГЭБ (β-лактамы, аминогликозиды). 3.Гидрокортизон(если гипотония обусловлена инфарктом надпочечников). 4.Маннитол+фуросемид(при отеке мозга).

Поддерживающее лечение. 1. Коррекция антибиотикотерапии после получения результатов бактериологического исследования (кокки –бензилпенициллин, Грам (+) палочки –ампициллин, Грам (-) палочки –цефотаксим,хлорамфеникол). 2. Анальгетики (НПВС,кодеин). 4. Противосудорожные (диазепамилифенитоин). 5. Коррекция водно-электролитных нарушений, газового состава крови, кислотно-щелочного состояния. 6. Нутритивная поддержка.

Туберкулезный менингит

Неотложное лечение.Изониазид+рифампицин +пиразинамид+стрептомицин. [Примечание. Людям, контактировавшим с больным менингитом, –рифампицин(600 мг× 2 раза/день, 2 дня)].

Криптоккоковый менингит

Неотложное лечение.Флуконазол (в/в) +амфотерицин В (в ликвор).

Артериит височной артерии

Клиника.Похудание, нарушение функции нижней челюсти, болезненность волосистой части головы, диплопия, слепота.

Неотложное лечение.Преднизолон+ антибиотики.

Шейный спондилез

Клиника.Подострая боль в области затылка, усиливающаяся при повороте головы.

Неотложное лечение.НПВС.

Неотложные состояния со стороны сердечно-сосудистой системы (рис.41.4)

Рисунок 41.4. Неотложные состояния со стороны сердечно-сосудистой системы

Остановка сердца

Клиника.1. Внезапная потеря сознания. 2. Отсутствие пульса на бедренных и сонных артериях.

Неотложное лечение. 1. Сердечно-легочная реанимация 2. Эпинефринилиэпинефрин+атропин(в/в или эндотрахеально). 3.Натрия гидрокарбонат в/в с 7-й минуты реанимационных мероприятий. [Примечание. При гипокалиемии –калия хлоридна физрастворе. При гиперкалиемии –кальция хлорид+бикарбонат натрия(в/в)].

Аритмии (рис.41.5)

Рисунок 41.5. Аритмии, требующие неотложного лечения

Брадиаритмии(ЧСС < 60/минуту)

Синусовая брадиаритмия при инфаркте миокарда

Неотложное лечение.Атропин(в/в). [Примечание. Вводят при гипотонии или слабом сердечном выбросе].

Передозировка β-блокаторов. Может вызвать отек легких, гипотонию, ↓ сердечный выброс.

Неотложное лечение. 1.Атропинилиизопреналин(в/в до пульса > 60/минуту). 2. Если АД остается ↓ –добутаминили +глюкагон(в/в).

Тахиаритмии

Наджелудочковые тахиаритмии у больных, получавших сердечные гликозиды

Неотложное лечение: 1) отменитьдигоксин, 2)дигибайнд(антитела кдигоксину), 3)фенитоин, 4) β-блокаторы.

Наджелудочковые тахиаритмии у больных, не принимавших сердечные гликозиды

Неотложное лечение.Хинидинилипрокаинамид, илидизопирамид.

Наджелудочковая тахиаритмия “re-entry”

Неотложное лечение: 1. Аденозин, 2)атенололилисоталол, 3)верапамил.

Полифокальная наджелудочковая тахиаритмия

Неотложное лечение.Верапамил(причсс110/минуту).

Острая фибрилляция и трепетание предсердий

Неотложное лечение: 1. Флекаинид(в/в). 2.Дигоксиниливерапамил, илиатенолол. 3.Амиодарон(в/в).

Желудочковые тахиаритмии

Желудочковые тахиаритмии в первые сутки после инфаркта миокарда

Неотложное лечение.1.Лидокаин(в/в). 2. β-Блокаторы. 3. Ингибиторы АПФ (при сердечной недостаточности).

Желудочковые тахиаритмии в период более 1 суток после инфаркта миокарда

Неотложное лечение:1.Лидокаин(в/в). 2.Амиодарон(внутрь, при сниженной функции левого желудочка) илисоталол(при удовлетворительной функции левого желудочка).

Torsade de pointes.Это желудочковая тахиаритмия с пульсом 180– 250/минуту.

Причины.Антиаритмики, удлиняющие интервалQ-T(хинидин,дизопирамид,прокаинамид,амиодарон,соталол), особенно на фоне ↓ К⁺или Mg⁺⁺.

Неотложное лечение.Сульфат магния(в/в).

Фибрилляции желудочков с отсутствием пульса

Неотложное лечение.1. Сердечно-легочная реанимация. 2. Дефибрилляция. 3.Амиодарон300-450 мг в/в.

Тампонада сердца

Клиника.↓ АД, одышка, пародоксальный пульс (неодинаковый на обеих руках); ↓ АД на вдохе, жидкость в полости перикарда.

Неотложное лечение. 1. Дренирование перикарда. 2.Кислород. 3. Кровь (при острой анемии) и коллоидные растворы (в/в). 4.Допаминилинорэпинефрин.

Поддерживающее лечение.Антибиотики (если причина тампонады – бактериальный перикардит).

Нестабильная стенокардия

Клиника. Боль за грудиной в покое или при малейшей физической нагрузке.

Неотложное лечение.1. Нитраты под язык. 2.Кислота ацетилсалициловая(разжевать). 3. β-блокаторы или антагонисты кальция (дилтиазем). 4.Гепарин.

Инфаркт миокарда. Имеются особенности лечения: 1) первичного, 2) повторного инфаркта, 3) в постинфарктный период.

Первичный инфаркт

Клиника.Острая загрудинная боль > 30 минут, заостреный Т, подъемSTна ЭКГ.

Неотложное лечение.1.Кислород. 2.Кислота ацетилсалициловая 125 мг 1 раз/сут (разжевать). 3.Гепаринв/в 30000 ЕД/сутки или низкомолекулярные гепарины по лечебной программе. 4.Нитроглицеринв/в 2,5-8 мг/час. 5.Морфинили нейролептанальгезия в/в (при некупирующемся болевом синдроме). 6. Тромболитики (стрептокиназа, альтеплаза) – по показаниям. [Примечание. При аллергии настрептокиназу: 1) заменяют наурокиназуилиальтеплазу, 2) хлорфенирамин(антигистаминное лекарственное средство), 3)гидрокортизон].

Лечение кровотечения, вызванного стрептокиназой.Свежезамороженная плазма+этамзилат+кислота аминокапроновая].

Повторный инфаркт миокарда

Неотложное лечение.Заменитьстрептокиназунаальтеплазу. Дальнейшая тактика – см. первичный инфаркт миокарда.

Постинфарктный период

Профилактическая терапия(не позже 1 суток после инфаркта миокарда). 1. β-Блокаторы (если нет бронхиальной астмы). 2. Ингибиторы АПФ (если был обширный инфаркт или имеется сердечная недостаточность). 3.Верапамил(вместо β-блокаторов и ингибиторов АПФ). 4.Кислота ацетилсалициловая(на неопределенный срок). 5.Варфарин(до 3 месяцев).

Перикардиты

Клиника. Боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе и ослабевающая в положении сидя с наклоном вперед. Шум трения перикарда. ↑ Тени сердца на рентгенограмме (выпот).

Неотложное лечение.Опиоидные анальгетики.

Поддерживающее лечение. Если боль сохраняется > 2 суток –преднизолон(внутрь).

Бактериальный перикардит

Неотложное лечение.Флуклоксациллин+гентамицин.

Эмболия легочной артерии

Клиника. Острая одышка, плевральная боль, кровохарканье, цианоз головы и верхней половины туловища, ↓ АД, обморок, тахиаритмия с нитевидным пульсом.

Неотложное лечение. 1. Сердечно-легочная реанимация при терминальном состоянии. 2. Фибринолиз (стрептокиназа 750-1500 ЕД в/в капельно в течение 1 часа). 3.Гепарин(болюсно + капельно). 4. Амиодаронв/в (при тромбоэмболии легочной артерии на фоне тахиаритмии). 5. Коллоидные растворы, добутамин (до АД > 90). 6.Норэпинефрин(еслидобутаминне ↑ АД). 7. Нейролептанальгезия при выраженном болевом синдроме. 8.Эуфиллин при бронхоспазме. 9.Атропин при брадикардии.

Поддерживающее лечение. 1.Гепаринвнутривенно под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (целевое значение 45–60 секунд) или низкомолекулярные гепарины по лечебной программе. 2. Антибиотики для лечения инфаркт-пневмонии.

Тромбоз глубоких вен голени

Клиника.Асимметричный отек ног, боль.

Неотложное лечение. 1. НПВС (для обезболивания). 2.Гепарин(3 дня) +варфарин(3 месяца).

Острая гипотензия

Неотложное лечение.Необходимо, если систолическое АД < 75 и ↓ сердечный выброс (психоз, сонливость, холодная кожа, олигурия, метаболический ацидоз).

Принципы неотложного лечения острой гипотензии.1. Восстановление сердечного ритма (при аритмии). 2. Нормализация объема циркулирующей крови. 3. Коррекция гипоксии и биохимических нарушений. 4. Инотропные лекарственные средства (добутамин,допамин). 5. Нитраты (если гипотензия обусловлена кардиогенным шоком). 7. Специфическое лечение причины, вызвавшей гипотензию.

Анафилактический шок

Клиника.После контакта с аллергеном, укуса насекомых развились: крапивница, эритема, ангионевротический отек, стридорозное дыхание (хрип на вдохе), одышка, тахиаритмия, ↓ АД.

Неотложное лечение. 1.Эпинефрин(в/м или п/к). 2.Кислород. 3. Коллоидные растворы. 4.Сальбутамол(ингаляционно). 5.Аминофиллин (в/в). 6.Хлорфенирамин(в/в). 7.Гидрокортизон(в/в). Если гипотензия сохраняется, то + коллоидный раствор (в/в) +эпинефрин. [Примечание. Если перед этим больной принимал β-блокаторы и не реагирует наэпинефрин–глюкагонилинорэпинефрин].

Поддерживающее лечение.1.Гидрокортизон (в/в). 2.Хлорфенирамин(внутрь). 3. Гипосенсибилизация.

Выраженная гипертензия(диастолическое АД >120).

Предостережение. Неотложная в/в гипотензивная терапия потенциально опасна. Резкое ↓ АД может привести к ишемическому инсульту, инфаркту миокарда, почечной недостаточности.

Неотложное лечение. 1.Нифедипин, разжевать 2.Лабеталол илинитропруссид(в/в). 3.Фуросемид(в/в).

Расслаивающаяся аневризма аорты

Клиника. Внезапная боль за грудиной или в верхней части живота, иррадиирующая по аорте; неврологическая симптоматика (обморок, инсульт, слабость в ногах).

Неотложное и поддерживающее лечение.1.Диаморфин (обезболивание). 2. Гипотензивные.

Острая органная надостаточность(рис. 41.6)

Рисунок 41.6. Острая органная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность(рис. 41.7)

Рисунок 41.7. Острая дыхательная недостаточность

Полный ларингоспазм

Неотложное лечение. Миорелаксанты + ИВЛ.

Поддерживающее лечение.Антигипоксанты.

Острый приступ бронхиальной астмы

Клиника.Остро возникшая одышка, стридорозное дыхание (хрип на вдохе), психоз, кома.

Неотложное лечение.1.Эпинефрин(п/к) +сальбутамол(ингаляционно скислородомв качестве несущего газа). 2.Эуфиллин(в/в). 3.Кислород.

Поддерживающее лечение.1.Гидрокортизон(в/в), затемпреднизолон(внутрь, 2 недели),беклометазон(ингаляционно, амбулаторно). 2.Кислород. 3.Сальбутамол(ингаляционно) +ипратропий(вместе или поочередно). 4.Аминофиллин(в/в). 5. Антибиотики (при лихорадке, гнойной мокроте, затемнении на рентгенограмме). [Примечание.Сальбутамоли глюкокортикоиды могут вызвать гипокалиемию. Эти больные часто обезвожены. Ввести жидкости в/в].

Астматический статус

Клиника.Нарастающая частота и интенсивность приступов удушья на фоне резистентности к терапии. Воспаление и отек слизистой бронхов, накопление густой мокроты, нарушение дренажной функции.

Неотложное лечение

Астматический статус 1 стадии. 1. Увлажненныйкислород, 2.Глюкоза +инсулин, 3.Реополиглюкин. 4.Эуфиллин. 5.Преднизолон(в/в, 200 мг). 6. Антибиотики, за исключением пенициллинов (при инфильтратах в легких и гнойной мокроте). 7.Ковопускание (при высоком центральном венозном давлении).

Астматический статус 2 и 3 стадий. См. лечение 1 стадии.Отличия:1) коррекция метаболического ацидоза буферами, 2)преднизолон(2 г/сут); 3) ИВЛ; 4) седация (по показаниям)морфином,оксибутиратомилидиазепамом; 4) перидуральная анестезия (Th3 –Th6), 5) загрудиннаяпрокаиноваяблокада, 6) кратковременнаягалотановаяанестезия. [Примечание.Галотан– бронходилататор + общий анестетик. Больной засыпает и отдыхает после тяжелого приступа].

Спонтанный пневмоторакс

Клиника. Острейшая боль в грудной клетке, одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожи, акроцианоз, холодный пот.

Неотложное лечение. 1. Дренирование плевральной полости. 2. Купирование острой сердечно-сосудистой недостаточности. 3. Опиоидные анальгетики, 4. Противовоспалительные.

Ателектаз легких

Клиника.Одышка в покое, асимметрия грудной клетки при дыхании, акроцианоз, кашель, боль в груди.

Неотложное лечение.1. Бронхоскопия. 2.Кислород. 3. Антибиотики. 4. Муколитики. 5.Эуфиллинпри бронхоспазме.

Массивная пневмония

Клиника. Гипертермия, головная боль, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашель.

Неотложное лечение.1. Бронхоскопия. 2. ИВЛ. 3. Антибиотики. 4. Дезинтоксикация. 5. Симптоматическая терапия.

Отек легких

Причины. 1. Заболевания сердца, приводящие к ↑ давления в легочных капиллярах. 2. Переизбыток жидкости (избыточная трансфузия или почечная недостаточность). 3. ↑ Проницаемости капилляров легких.

Неотложное лечение.1. Полусидячее положение. 2.Кислород(10-15 л/мин; ингаляция черезспиртэтиловый). 3.Нитроглицеринв/в. 4.Морфин в/в. 5.Фуросемид. 6.Антифомсилан.

Поддерживающее лечение

При систолическом АД > 100.Фуросемид+ нитраты (в/в).

При систолическом АД 80 – 100.Добутамин.

При систолическом АД < 80(кардиогенный шок). [Примечание. Основная задача – поддержать коронарный, мозговой и почечный кровоток]. 1.Эпинефрин. 2.Допамин. 3.Норэпинефрин. 4.Натрия гидрокарбонат(при рН крови < 7.2) для профилактики желудочковых аритмий, вызываемых ацидозом.

Странгуляционная асфиксия (повешение)

Этиология. Суицидные попытки или несчастные случаи, связанные с механическим пережатием шеи.

Клиника. Отсутствие сознания или психоз, акроцианоз, судороги, расширенные зрачки, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Неотложное лечение. 1. Миорелаксанты + ИВЛ. 2. Противосудорожные (диазепам). 3. Спазмолитики. 4. Диуретики (при отеке мозга). 5.Натрия гидрокарбонат.

Поддерживающее лечение. 1. Противосудорожные. 2. ИВЛ. 3. Борьба с отеком мозга. 4. Коррекция кислотно-щелочного баланса и электролитных нарушений. 5. Антибиотики. 6. Гипербарическая оксигенация (при гипоксической энцефалопатии). 7. Симптоматическая терапия.

Острая печеночная недостаточность

Клиника.Желтуха, неадекватное поведение, ↓ сознания, кома.

Неотложное лечение. 1.Глюкоза(при гипогликемии). 2.Ацетилцистеин (при отравлениипарацетамолом). 3. Антибиотики (при тяжелом сепсисе).

Поддерживающее лечение. 1.Кислород. 2.Тромбоцитарная масса(при тромбоцитопении). 3.Эритроцитарная масса (при ↓ гемоглобина). 4.Альбумин илиглюкоза.

Осложнения острой печеночной недостаточности (рис. 41.8)

Рисунок 41.8. Осложнения острой печеночной недостаточности

Отек мозга

Лечение. 1.Маннитол(в/в). 2. Гипервентиляция. 3.Тиопенталилинатрия оксибутират(в/в).

Коагулопатии

Лечение. 1. Остановка кровотечения 2.Фитоменадион(в/в). 3.Тромбоцитарная масса(при тромбоцитопении). 4.Свежезамороженная плазма(при кровотечении).

Стрессорные язвы желудка

Профилактика. 1.Ранитидин. 2.Сукральфат (через назогастральный зонд).

Гипоксия

Лечение.Кислород.

Инфекции

Лечение.1. Антибиотики широкого спектра. 2.АмфотерицинВ(при сопутствующем микозе).

Острая почечная недостаточность

Причины(рис. 41.9)

Рисунок 41.9. Причины острой почечной недостаточности

Клиника. Быстрое ↑ калия, мочевины и креатинина в плазме, ↓ диуреза (< 400 мл/сут), энцефалопатия.

Неотложное лечение.1. Инфузионная терапия при преренальной острой почечной недостаточности. 2.Добутамин+эноксимон при гиперволемии и гипотензии. 3.Натрия гидрокарбонат (при рН крови < 7,0). 4. Лечение гиперкалиемии (кальций+натриягидрокарбонат+глюкоза+инсулин). [Примечание. При устойчивой гиперкалиемии, отеке легких, метаболическом ацидозе – экстренный гемодиализ].

Поддерживающее лечение. 1.Фуросемид+допамин[Примечание. Могут остановить прогрессирование острого некроза канальцев или превратить олигурическую почечную недостаточность в неолигурическую. Отменитьфуросемид, если больной получает аминогликозиды]. 2. При лихорадке – антибактериальная терапия с учетом локализации очага инфекции и чувствительности возбудителя.

Острая надпочечниковая недостаточность

Клиника.Гипотензия, гипонатриемия, пигментация кожи, анорексия, рвота, похудание.

Неотложное лечение. 1.Глюкоза (при гипогликемии). 2. Коллоидный раствор (если систолическое АД < 90). 3.Гидрокортизонв/в (если ↓ кортизол в крови). 4. Антибиотики (при подозрении на сепсис).

Поддерживающее лечение.1. Инфузионная терапия для возмещения дефицита жидкости. 2. Возмещение стероидов (гидрокортизонв/в с переходом на энтеральный приемфлу-дрокортизона).

Диабетические неотложные состояния: 1) гипогликемия, 2) кетоацидоз, 3) гиперосмолярный синдром.

Гипогликемия

Клиника. Гипогликемия, профузный пот, сонливость.

Причины гипогликемии(рис. 41.10)

Рисунок 41.10. Причины гипогликемии

Неотложное лечениегипогликемии.Глюкоза.

Диабетический кетоацидоз

Клиника.Угнетение сознания, дыхание Куссмауля, запах ацетона от пациента.

Неотложное лечение.1.Кислород. 2.Изотонический раствор натрия хлорида0,9% для инъекций.3.Инсулин (10 ЕД болюс, затем непрерывная инфузия под контролем гликемии, ≈ 6 ЕД/час). 4.Натриягидрокарбонат (приpHкрови < 7,0 иHCO₃^-< 20 ммоль/л ).

Поддерживающее лечение.1. Возмещение жидкости. 2.Инсулин в/в под контролем гликемии, целевое значение глюкозы крови 8 ммоль/л. 3.Калия хлорид (при гипокалиемии). [Примечание. Гипокалиемия – частая причина смерти этих больных от аритмий]. 4.Натриягидрокарбонат (приpHкрови < 7,0 иHCO₃^-< 20 ммоль/л). 5.Антибактериальная терапия (гнойный очаг – наиболее частая причина тяжелой декомпенсации сахарного диабета). 6.Фраксипарин(на период постельного режима). 7. Переход от внутривенного на подкожное введениеинсулина.

Диабетический гиперосмолярный синдром

Клиника. Полиурия, полидипсия, угнетение сознания, дегидратация.

Неотложное лечение.1.Кислород. 2.Гипотонический раствор натрия хлорида0,45% в/в. 3.Инсулин (10 ЕД болюс, затем непрерывная инфузия под контролем гликемии, ≈ 6 ЕД/час). 4. Коррекция гипокалиемии (калия хлорид). 5. Профилактика тромбоэмболий - низкомолекулярные гепарины.

Гипотермия: 1) переохлаждение, 2) микседемная кома.

Переохлаждение

Клиника. Ректальная температура < 35°С, ↓ сознания.

Причины. Воздействие холода, особенно в сочетании с алкоголем.

Неотложное лечение. 1.Кислород. 2. Лечение гипогликемии. 3. Отогревание: внешнее, горячие напитки, подогретые растворы (внутривенно), подогретый влажныйкислород (ингаляционно), диализ, экстракорпоральное кровообращение). 4.Амоксициллин+эритромицин(для профилактики пневмонии). 5.Растворнатрия хлоридаизотонического 0,9% для инъекций(в/в через согревающую спираль; для компенсации гиповолемии, обусловленной индуцированным холодом диурезом).

Микседемная кома. Возможна при наличии следующих симптомов гипотиреоза: предшествующего ↑ массы тела на фоне ↓ аппетита, сухой кожи, облысения, предшествующего леченияйодом радиоактивнымпо поводу тиреотоксикоза, рубца на шее (удаление щитовидной железы), гипонатриемии, макроцитоза, отсутствия ↑ температуры тела на 0,5°С/час при внешнем отогревании.

Клиника. Ректальная температура27°С, кома.

Неотложное лечение. 1.L-тироксин150-500 мкг/сутки в/в с последующий переход на 25 мкг/сутки перорально. 2. Внешнее отогревание. 3.Гидрокортизон(в/в при гипофизарно-надпочечниковой кахексии по типу синдрома Шихана). 4.Ампициллин+эритромицин(в/в) по показаниям.

Тиреотоксический криз (“тиреоидная буря”)

Клиника.Лихорадка > 38°C, профузный пот, ажитация, беспокойство, спутанное сознание, синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий, признаки тиреотоксикоза (экзо-фтальм и др.). [Примечание. Немедленно подавить активность щитовидной железы. Высокая летальность от аритмий].

Неотложное лечение.1. Лечение сепсиса. 2. Лечение сердечной недостаточности (дигоксин, ↑ дозы). 3.Кислород. 4.Фуросемид(по показаниям). 5.Пропранолол(для устранения тахикардии, при отсутствии сердечной недостаточности). [Примечание. У больных бронхиальной астмойпропранолол заменить надилтиазем]. 6.Гепарин(для профилактики тромбоэмболий). 7.Хлорпромазин (при возбуждении). 8.Парацетамол(при лихорадке). [Примечание. Противопоказанакислота ацетилсалициловая. Вытесняет тироксин из тироксинсвязывающего глобулина и ухудшает состояние]. 9. Жидкости (в/в). 10. Антитиреоидная терапия (пропилтиоурацилилитиамазол, затемйод). [Примечание. Назначениейодадопропилтиоурацилаилитиамазоламожет ↑ секрецию тироксина]. 11. Обменное переливание крови или диализ (если нет улучшения в течение 1–2 суток).

Сепсис

Клиника. Очаг инфекции + гипер- или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или лейкопения +/- более 10% незрелых форм нейтрофилов в периферической крови.

Неотложное лечение. 1. Санация и дренирование очага инфекции. 2. Антибиотики широкого спектра в/в. 3. Инфузионная терапия +/- инотропы. 4. Респираторная поддержка. 5. Нутритивная поддержка. 6. Экстракорпоральная детоксикация по показаниям (коррекция выраженного эндотоксикоза и органной недостаточности). 7. Иммуномодуляторы (ронколейкин,беталейкин,пентаглобин).

Септический артрит

Клиника.Лихорадка, отек крупного сустава.

Лечение.1. Антибиотики в/в:флуклоксациллин[аэробные Грам (+) кокки],бензилпенициллин [аэробные Грам(-) кокки],гентамицин [аэробные Грам (-) палочки]. 2.Индометацинилидиклофенак(для облегчения боли). [Примечание. При остром приступе подагры –индометацин+аллопуринол].

Гиперкальциемия

Клиника. Анорексия, тошнота, рвота, запор, жажда, полиурия, слабость, недомогание, спутанное сознание.

Причины. 1. Опухоли (молочной железы и бронхов, миелома, лимфома). 2. Гиперпаратиреоидизм. 3. Дегидратация. 4. Иммобилизация. 5. Тиазидные мочегонные. 6. Отравлениевитамином Д.

Неотложное лечение. 1. Жидкости (растворнатрия хлоридаизотонического 0,9% для инъекций, в/в). 2. Форсированный диурез (растворнатрия хлоридаизотонического 0,9% для инъекций +фуросемид + калий).

Поддерживающее лечение. 1. Химиотерапия опухолей. 2. Лечение гиперпаратиреоидизма (памидронат). 3.Салькатонин(при резистентности кпамидронату). 4. Глюкокортикоиды (при лимфоме, миеломе, саркаидозе, передозировкевитамином Д).

Острое ЖКТ кровотечение

Клиника. Кровавая рвота, дегтеобразный стул, анемия, гипотония.

Неотложное лечение.1.Кислород. 2. Инфузионная терапия (до систолического АД ≥100 мм). 3.Эритроцитарная масса(если ↓ гемоглобин ). 4.Фитоменадион (в/в). 5.Свежезамороженная плазма.

Поддерживающее лечение. 1. Переливаниеэритроцитарной массы. 2.Омепразол. 3.Сукральфат. 4. Коррекция нарушений свертываемости крови.

РЕЗЮМЕ неотложного лечения неотложных состояний со стороны ЦНС (табл. 41.1)

Таблица 41.1. Неотложное лечение неотложных состояний со стороны ЦНС

Неотложные состояния	Неотложное лечение
Кома	Кислород (ингаляционно), эпинефрин (п/к, при АД < 80), полиглюкин (в/в, при АД 80 – 100), атропин (п/к, при брадиаритмии), диазепам (в/в, при судорогах)
Гипогликемическая кома	Глюкоза (в/в)
Гипогликемическая кома у алкоголиков	Глюкоза + тиамин (100 мг, в/в)
Кома у наркоманов	Налоксон (в/в)
Кома при интоксикации бензодиазепинами	Флумазенил (в/в)
Острый психоз на фоне алкогольной или лекарственной абстиненции	Галопидол (в/в, при риске суицида или агрессивном поведении)
Алкогольная абстиненция	Тиамин (100 мг, в/в, 1 неделя), хлордиазепоксид (при делирии или возбуждении)
Статус эпилептикус	Диазепам (в/в или в микроклизме), фенитоин
Статус эпилептикус у алкоголиков	Диазепам (в/в или в микроклизме) + глюкоза + тиамин (для профилактики энцефалопатии Вернике), магнезии сульфат, фенитоин
Статус эпилептикус, вызванный опухолью или васкулитом мозга	Дексаметазон (в/в), фенитоин
Сдавление спинного мозга	Дексаметазон (в/в, высокие дозы)
Мигрень	Суматриптан
Отравление СО	Кислород, маннитол (при отеке мозга), переливание отмытых эритроцитов
Субарахноидальное кровоизлияние	Диазепам (при тревоге), кодеин (при головной боли), слабительные, жидкости (в/в), нимодипин (3 недели), метопролол
Ишемический инсульт	Стрептокиназа, гепарин (3 дня) + варфарин (3 месяца)
Отек диска зрительного нерва	Гипотензивные, антибиотики (лихорадка)
Вирусный энцефалит	Ацикловир
Менингит	Инфузионная терапия, гидрокортизон (если ↓ АД обусловлено инфарктом надпочечников), антибиотики, маннитол + фуросемид (при отеке мозга)
Туберкулезный менингит	Изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин
Криптококковый менингит	Флуконазол (в/в) + амфотерицин В (в ликвор)
Артериит височной артерии	Преднизолон + антибиотики
Шейный спондилез	НПВС