42. Фармакотерапия наркоманий и токсикоманий Михаил Бушма, Кирилл Бушма
«Силен тот, кто может побеждать свои желания»
(Бенджамин Франклин)
Наркомания.Это заболевание, вызванное систематическим применением наркотиков и проявляющееся психической или физической зависимостью.
Классификация наркотиков(рис.42.1)
Рисунок 42.1. Наркотики
Токсикомания.Это заболевание, вызванное систематическим применением веществ, не относящихся к наркотикам и проявляющееся психической или физической зависимостью. Наиболее часто используют: 1) промышленные растворители (например, толуол), 2) аэрозольные пропелленты (например, фторуглероды), 3) органические нитраты (например,амилнитрит).
Зависимость. Это состояние, характеризующееся патологическим, неконтролируемым желанием приема химического вещества. Бывает: 1) психическая, 2) физическая.
Психическая. Человек принимает вещество для получения удовлетворения. Например, заядлые курильщики. Она предшествует физической зависимости. Но не всегда психическая зависимость переходит в физическую.
Физическая зависимость. Человек принимает вещество, чтобы избавиться от неприятных симптомов (например, “ломка”), вызванных его отменой (например, алкогольная абстиненция].
Лекарственные средства, вызывающие зависимость(рис. 42.2)
Рисунок 42.2. Лекарственные средства, вызывающие зависимость
Опиоиды (рис. 42.3)
Рисунок 42.3. Опиоиды как объект злоупотребления
Героин. Характерно развитие толерантности. То есть постепенное увеличение дозы для: 1) поддержания эйфории, 2) для предотвращения развития синдрома отмены.
Причины наркомании:1) любопытство, 2) социальное давление.
Способ приема.Внутривенно из-за выраженного действия. В крови одномоментно создается ↑ концентрация.
Действие.Наркотик проникает в мозг и вызывает “приход” (rush), за которым следует эйфория, затем чувство покоя, сонливость. Героин действует 3 – 5 часов. Поэтому для профилактики синдрома отмены наркоману требуется несколько доз в день. Образцы героина, продаваемые на улице, имеют различную активность. Масса, как правило, одинаковая. Поэтому есть риск передозировки.
Взаимодействие героина.С депрессантами и стимуляторами ЦНС. Результат – потенцирование действия героина.
Абстиненция. Появляется через 8–10 часов после упо-требления последней дозы. Протекает в 2 фазы.
I-я фаза (первые 7–10 дней). Слезо- и потоотделение, насморк, зевота, беспокойный сон, слабость, озноб, “гусиная кожа”, тошнота, рвота, мышечные боли (“ломка”), непроизвольные движения, одышка, гипертермия, ↑ АД.
II-я фаза(через 7–10 дней после последней дозы, длится 6–8 месяцев). ↓ АД и чувствительности дыхательного центра к СО2, брадикардия, гипотермия, мидриаз.
Проблемы героиновых наркоманов. 1. Смертельная передозировка. 2. Убийства. 3. Самоубийства. 4. Несчастные случаи. 5. Гепатит В. 6. СПИД. 7. Бактериальные инфекции (менингит, остеомиелит, абсцессы внутренних органов).
Лечение героиновых наркоманов: 1) психотерапия, 2) фармакотерапия.
Психотерапия.Предпочитают наркоманы с малым стажем. Включает создание свободных от наркотиков коммун и медитацию (лечение годами).
Фармакотерапия(рис.42.4)
Рисунок 42.4. Лечение опиоидных наркоманов
Клонидин
Механизм действия.↓ Центральный симпатический тонус. Устраняет симптомы симпатической гиперактивности.
Преимущество.Не является наркотиком.
Метадон. Длительно действующий опиоид (принимают внутрь 1 раз в день вместо героина). Насыщает опиоидные рецепторы и предупреждает быстрое развитие центрального эффекта героина при внутривенном введении. Больного стабилизируют наметадоне. Затем постепенно ↓ дозу до полной отмены. [Примечание. Метадоновая абстиненция переносится наркоманами легче героиновой].
Налтрексон. Антагонист опиоидных рецепторов. Назначают внутрь, через день. На фоненалтрексона героин не вызывает эйфорию. Рецепторы заблокированы (рис. 42.5).
Рисунок 42.5. Конкуренция между налтрексономи героином за опиоидный рецептор
Недостаток.Небольшой процент наркоманов хотят приниматьналтрексон.
Морфин,оксикодон. См. героин. [Примечание. Необходимо более длительное введение (8–10 инъекций) для развития наркомании].
Меперидин. См. героин.
Проблемы у пользователей незаконно произведенного меперидина. Паркинсонизм.
Депрессанты ЦНС(рис. 42.6)
Рисунок 42.6. Депрессанты ЦНС как объект злоупотребления
Свойства. Это средства с короткой продолжительностью действия. Вызывают психическую (чаще) и физическую (после длительного приема) зависимость.
Причины злоупотребления.1. Как выход из тяжелой ситуации у людей с серьезными эмоциональными расстройствами. 2. Для растормаживания (вместо алкоголя).
Действие. Напоминает действие алкоголя: расторможенность, невнятная речь, нарушения координации движений, сонливость. Смертельные передозировки редки, потому, что принимают внутрь таблетки, содержащие стандартную дозу.
Взаимодействие.С алкоголем. Результат – потенцирование угнетения ЦНС. Возможна остановка дыхания и смерть.
Синдром отмены.Напоминает алкогольный: тревога, тремор, подергивания мышц, тошнота, рвота, судороги, делирий, галлюцинации.
Лечение синдрома отмены депрессантов ЦНС(рис. 42.7)
Рисунок 42.7. Лечение синдрома отмены депрессантов ЦНС
Фенобарбитал. Средство заместительной терапии. Постепенно ↓ дозу в течение 2 недель и отменяют.
Стимуляторы ЦНС(рис. 42.8)
Рисунок 42.8. Стимуляторы ЦНС, вызывающие зависимость
Действие. Вызывают психическую и, редко, физическую зависимость.
Кофеин. Большинство людей не считают его фармакологически активным. Однако с возрастом испытывают неблагоприятное действие кофеинана сон и сердечный ритм после излишне выпитого кофе.
Механизмы действия.Первый механизм. Эндогенный аденозин возбуждает собственные рецепторы. Ингибируется аденилатциклаза. Синтез цАМФ в клетках-мишенях ↓.Кофеинблокирует рецепторы аденозина. Синтез цАМФ не ↓.Второй механизм.Кофеинблокирует фосфодиэстеразу. Предотвращается распад цАМФ. Таким образом,кофеин↑ уровень цАМФ. В итоге ↑ умственная и физическая работоспособность, обмен веществ; появляется бодрость и энтузиазм, ↓ утомляемость и сонливость. В ↑ дозах способствует выбросу катехоламинов из надпочечников.
Синдром отмены кофеина.Регистрируется у людей, си-стематически употреблявших 6 и > чашек кофе/день (600 мгкофеина/день). После прекращения употребления регистрируется: летаргия, раздражительность, головная боль.
Никотин.Применяют в форме: 1) курения табака, 2) понюшек (нюхательный табак), 3) жевательного табака. Все они в одинаковой степени опасны в плане возникновения рака.
Никотин – самое коварное средство из вызывающих зависимость. Потому, что при выкуривании сигареты курильщик не испытывает сильных приятных ощущений. Однако при попытке бросить курить возникает продолжительная тяга к возобновлению курения.
Действие.Возбуждение ЦНС, эйфория, выброс катехол-аминов из аксонов адренергических нейронов.
Толерантность.Развивается быстро.
Отлучение курильщика от табака.1. Замена табака никотином в форменикотиносодержащих жевательных резинокили ТТС. 2. Агонисты никотина (лобелинв составе таблеток «лобесил», цитизинв составе таблеток «табекс»). Эти подходы реализуют под медицинским наблюдением, постепенно↓ дозу.
Амфетамины. Например: метамфетамин («speed»), метилендиокси-метамфетамин («экстази»).
Варианты злоупотребления. 1. Ингаляционно. 2. Внутривенно.
Ингаляционно.1. При лечении насморка. 2. При выкуривании кристаллов метамфетамина.
Ингаляционно при лечении насморка. Злоупотребление амфетаминами появилось в 1940 годах. Его включали в больших дозах в ингаляторы для лечения насморка. У многих развилась наркомания.
Ингаляционно при выкуривании кристаллов метамфетамина основания («ice»).При курении в мозг быстро поступает большая доза наркотика. По скорости и силе действия напоминает внутривенное введение. Интоксикация после курения длится несколько часов.
Внутривенно.В 1960 годах чаще стали применять метамфетамин внутривенно. Повторные внутривенные введения производят для получения “rush” – состояния, напоминающего оргазм, за которым следует психический подъем и эйфория.
Механизмы действия.1. ↑ Выброс катехоламинов. 2. Ингибирует МАО. 3. Агонист катехоламинов.
Зависимость. Психическая и физическая.
Синдром отмены.Длится несколько дней. Регистрируются признаки, противоположные действию амфетаминов: сонливость, ↑ аппетита, чувство опустошенности, депрессия.
Толерантность.Развивается быстро. Доза ↑.
Осложнения у амфетаминовых наркоманов и их лечение (рис. 42.9)
Рисунок 42.9. Лечение осложнений у амфетаминовых наркоманов
Параноидный психоз.Напоминает шизофрению. Развивается при хроническом применении ↑ доз.
Клиника.Ощущение ползания мурашек под кожей (расчесы кожи). Затем наступает истощение, вызванное малосонницей и анорексией.
Лечение.Нейролептики, антидепрессанты (перед или во время отмены).
Инфекции.При пользовании загрязненными шприцами.
Лечение.Антибиотики.
Некротический артериит с кровоизлиянием в ЦНС и почечной недостаточностью
Механизм.Амфетамины ↑ выброс норэпинефрина. Он возбуждает α1-адренорецепторы сосудов и они длительно спазмируются.Лечение. α-Адреноблокаторы.
Передозировка.Редко приводит к смерти.
Лечение.Галопидол.
Кокаин. Применяют аборигены южноамериканских Андов в течение 1200 лет в форме жевания листьев коки, содержащихкокаин.
Применение в медицине. Местный анестетик.
Кокаинможно рассматривать как высокоактивныйамфетамин(«superspeed») со всеми, но усиленными эффектами последнего. Вызывает более выраженную зависимость, чем амфетамины. Возможны смертельные передозировки.
Способы применения:1. Вдыхание носом дозы, завернутой в бумагу («line»). 2. Выкуривание кристаллов основания («crack»). [Примечание. При выкуривании эффекты сильнее и развиваются быстрее]. 3. В вену. [Примечание. Применяют редко из-за опасности передозировки]. Чистота и активность навесоккокаинашироко варьируют. Эффект одной дозы длится 1 час. Поэтому введениякокаинас целью получения эйфорических переживаний могут повторяться много раз в течение суток.
Злоупотребление кокаином.1. Спорадически (например, во время вечеринок). 2. Регулярно (например, рок музыканты). 3. Как элемент «репертуара» полинаркоманов. [Например,кокаин+ героин (“speedball”). При их внутривенном введении удваивается “ruch” (состояние, напоминающее оргазм), но ослабляются другие эффекты]. 4. Наркоманы, которых лечатметадоном. [Примечание. Они не получают эффекта от героина (метадонзанял опиоидные рецепторы). Поэтому переключаются накокаин. Его эйфоризирующее действие не снимаетсяметадоном].
Механизм действия.Кокаинблокирует обратный нейрональный захват дофамина и норэпирефрина за счет связывания с их переносчиком.
Механизм развития зависимости к кокаину.Дофамин играет важную роль в функционировании “системы награды” мозга. Поэтому увеличениекокаиномсодержания дофамина в синапсах ЦНС вызывает зависимость.
Проблемы кокаиновых наркоманов. 1. “Кокаиновые дети” (↑ внутриутробной заболеваемости и смертности потомства у женщин-наркоманок). 2. Тяжелая острая гипертензия, инсульты и инфаркты.Механизм– сужение сосудов. 3. Судороги (из-за местноанестезирующего действия). 4. Прободение носовой перегородки.Механизм.Длительное сужение сосудов носа, ишемия и некроз тканей перегородки носа. 5. Смертельные передозировки (аритмии, угнетение дыхания, судороги).
Лечение передозировки кокаином(рис.42.10)
Рисунок 42.10. Лечение передозировки кокаином
Катинон
Источник.Листья и стебли ката. Его культивируют в Африке и на Среднем Востоке.
Применение.В форме жевания листьев.
Действие.См. амфетамины.
Галлюциногены, вызывающие зависимость(рис.42.11)
Рисунок 42.11. Галлюциногены, вызывающие зависимость
Причины злоупотребления.Дают новый взгляд на мир и личные проблемы. Нарушается восприятие. Изменяется настроение. Повышена склонность к интроспекции (то есть отрешенность, погружение в собственные мысли).
ЛСД. Не встречается в природе. По свойствам напоминает алкалоиды спорыньи. По действию – норэпинефрин,допаминисеротонин. Возбуждает ЦНС.
Механизм действия.ЛСД – агонист 5-НТ1А,1Си антагонист 5-НТ2-рецепторов. [Примечание. Галлюциногенное действие обусловлено агонистической активностью]. ↑ В ЦНС содержание 5-гидроксииндолуксусной кислоты (метаболитсеротонина).
Действие.Головокружение, слабость, тошнота, парестезии, затуманенность зрения, искажение перспективы (меняются формы окружающих предметов – “плывут”). Нарушается память, затрудняется мышление, колеблется настроение. Мидриаз, тахикардия, гипертензия, тремор, беспокойство. Эффекты наступают быстро, длятся несколько часов, протекают волнообразно. Одинаково эффективен при парентеральном и энтеральном применении. Поэтому почти всегда принимают внутрь.
Гиосцин
Механизм галлюциногенного действия. Блокада мускариновых рецепторов в ЦНС.
Действие.Делирий с дезориентацией, затруднением мышления, выраженными нарушениями памяти, бредом. При использовании ↑ доз расстройства длятся > 1 суток. Большинство людей оценивали эти ощущения как неприятные и не хотели их повторять. Некоторые испытывали страх во время действиягиосцина. Другие используют повторно.
Помощь при передозировке.1. Физостигмин. 2. Симптоматическая поддерживающая терапия.
Галлюцинации с делирием также вызывают большие дозы: М-холиноблокаторовдля лечения Паркинсонизма (например,тригексифенидил),трициклических антидепрессантов,спазмолитиков. Известны случаи злоупотребления ими.
Фенциклидин. Жаргонное название “ангельская пыль”. Впервые стал использоваться как “диссоциативный анестетик”. Это значит нечувствительность к боли путем “отделения телесных функций от психических” без выключения сознания. Галлюцинации начинались у больных при выходе из состояния общей анестезии. После этого изъяли из обращения. В ветеринарии сохранился под названием сернилан. Наиболее распространенный галлюциноген.
Способы злоупотребления. 1. Курят, подмешивая порошок в табак. 2. Ингалируют через нос. 3. Принимают внутрь. 4. Вводят в вену.
Механизм действия.В ЦНС фенциклидин возбуждает сигма иNMDA-глутаматные рецепторы. Блокирует обратный нейрональный захват дофамина.
Действие. Отрешенность, дезориентация, нарушение схемы тела (например, кажется, что большая голова) и проприоцепции. Острые психотические или депрессивные состояния. Нарушения мышления могут приводить к опрометчивым поступкам, угрожающим жизни. Поэтому человек, находящийся под влиянием галлюциногенов, должен быть под наблюдением до прекращения эффекта. Характерно оцепенение, нистагм, потливость, тахикардия, гипертензия. Передозировка может вызвать смерть.
Лечение передозировки фенциклидином(рис. 42.12)
Рисунок 42.12. Лечение передозировки фенциклидином
Промывание желудка.Фенциклидин экскретируется в желудок, поэтому удаляется из организма при промывании желудка.
Подкисление мочи. Фенциклидин – слабое основание, поэтому его экскреция ↑ при подкислении мочи.
Диазепам. Для профилактики судорог или возбуждения.
Нейролептики. Назначают, если за острой интоксикацией следует длительное шизофреноподобное состояние.
Мескалин, псилоцибин
Источник.Бутоны кактусов и «магические» грибы Мексики.
Действие.См. фенциклидин.
Кетамин
Строение. Гомолог фенциклидина.
Применение в медицине.Общий анестетик. [Примечание. После анестезии развиваются нарушения психики: дезориентация, иллюзии, галлюцинации].
Способ злоупотребления.В/в, в/м, перорально.
Механизм действия. Блокада глутаматных рецепторов. [Примечание. Глутамин возбуждает ЦНС].
Препараты каннабиса.Каннабис – конопля. Старейшее и чаще других применяемое средство, изменяющее психику. [Примечание. Некоторые виды конопли являются сырьем для пеньки (волокна), но плохими источниками каннабиноидов и наоборот].
Препараты каннабиса, вызывающие зависимость(рис.42.13)
Рисунок 42.13. Препараты каннабиса, вызывающие зависимость
Марихуана
Источник.Надземная часть конопли. Напоминает стрижку травяного газона. Отсюда жаргонное название наркотика – «травка». При экстракции смолы из растения получают более активный продукт – гашиш.
Использование конопли. Курение (быстрый эффект), внутрь в форме сладостей (на Востоке). В последней форме действует дольше.
Действующее вещество. Тетрагидроканнабинол. Высоко гидрофобен. Метаболиты экскретируются в течение 1 недели после однократного применения.
Механизм действия.Тетрагидроканнабинол связывается с серпентиными рецепторами в базальных ганглиях, черной субстанции, бледных шарах, гиппокампе и стволе мозга.
Действие.Напоминает ЛСД, алкоголь, седативные,атропин,морфин.
Действие при курении.Начало действия – после 2–3 затяжек. Максимальный эффект – через 20 минут после курения. Длительность действия – 3 часа.
Действие при приеме внутрь. Максимальный эффект – через 3–4 часа. Длительность – 6–8 часов.
Эффекты конопли. “Подъем” (“high”) – эйфория, бесконтрольный смех, изменение восприятия времени, деперсонализация (на себя смотрит как бы со стороны – симптом двойника), ↑ остроты зрения. Затем наступает расслабление, погружение в интроспекцию, дремота, сон. Затрудняется мышление и концентрация внимания. Но усилием воли человек может сосредоточиться. Развивается тахикардия, мышечная слабость, покраснение конъюнктивы, ↓ АД. Тормозится рвота. Появляется тремор, ↑ сухожильные рефлексы.
Толерантность.Регистрируется после длительного интенсивного применения конопли. Быстро развивается толерантность к тахикардии.
Абстиненция.Протекает легко.
Опасность выкуривания конопли.↓ Тестостерона. Спазм бронхов, бронхиты, бронхообструктивные заболевания. Обострение стенокардии [Причины: тахикардия + гипотония + ↑ содержания карбоксигемоглобина]. «Амотивационный синдром» (потеря у талантливой молодежи интереса к учебе, карьере).
Применение в медицине.Тетрагидроканнабинол под названиемдронабинолприменяют в онкологии для ↓ тошноты и рвоты. [Примечание. Дозы малые. Не влияет на психику].
Ингалянты, вызывающие зависимость(рис.42.14)
Рисунок 42.14. Ингалянты, вызывающие зависимость
Мотивы злоупотребления.1. Социальное давление (влияние сверстников). 2. Низкая стоимость. 3. Легко приобрести. 4. Удобная упаковка. 5. Быстрая и кратковременная интоксикация. 6. ↑ Настроения.
Основные потребители.Мальчики-подростки из низших социально-экономических слоев. Как правило, у них имеются серьезные проблемы в школе и семье.
Характер зависимости.Психическая.
Общие анестетики
Закись азота
Действие. Нарушение концентрации внимания, эйфория (“веселящий газ”), оцепенение, звон в ушах, неустойчивость походки, зрительные и слуховые расстройства.
Эфир для наркоза,хлороформ
Применение. Смоченная ими ткань.
Действие. Возбуждение, затем потеря сознания.
Токсичность. Хлороформ – нефро- и гепатотоксичен.
Органические нитраты(усилители сексуальных ощущений)
Действие. Головокружение, ↓ АД, тахикардия, покраснение кожи. ↑ Сексуальных ощущений за счет снятия торможения.
Вред для здоровья. Метгемоглобинемия (редко). Более опасны у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Амилнитрит
Форма выпуска.Хрупкие стеклянные ампулы, покрытые тканью.
Применение в медицине. Стенокардия.
Форма злоупотребления. Во время секса раздавливается ампула. [Примечание. Раздается хлопок. Отсюда жаргонное название наркотика – “хлопушка”]. Вдыхаются парыамилнитрита. Усиливаются сексуальные ощущения.
Изобутилнитрит
Форма выпуска.В бутылях. [Примечание. В некоторых регионах легко доступен].
Промышленные растворители
Употребление. Ткань смачивают и вдыхают пары.
Действие.Эйфория и чувство опьянения. Затем – дезориентация, ощущение замедления хода времени, галлюцинации. Эффекты длятся 5 – 15 минут.
Токсичность.Нефро- и гепатотоксичны, периферическая нейропатия, поражение ЦНС, угнетение костного мозга, заболевания легких.
РЕЗЮМЕ лечения наркоманов (табл. 42.1)
Таблица 42.1. Лечение наркоманов
|
Опиоидная зависимость |
Клонидин, метадон, налтрексон |
|
Передозировка опиоидов |
Налоксон |
|
Передозировка бензодиазепинов |
Флумазенил |
|
Передозировка фенобарбитала |
Натрия гидрокарбонат, в/в |
|
Синдром отмены депрессантов ЦНС |
Пропранолол, клонидин, фенобарбитал |
|
Никотинизм |
Никотинсодержащие жевательные резинки или ТТС |
|
Амфетаминовый параноидный психоз |
Нейролептики, антидепрессанты |
|
Амфетаминовый некротический артериит |
α-Адреноблокаторы |
|
Передозировка амфетамина |
Галопидол |
|
Передозировка кокаина |
Диазепам, пропранолол, блокаторы Са ++-каналов |
|
Гиосцин |
Физостигмин |
|
Передозировка фенциклидина |
Промывание желудка, подкисление мочи, диазепам, нейролептики |