II. Клиническая сексология

Клиническая сексология рассматривает природу, истоки и клинические проявления сексуальных расстройств.

Сексуальные проблемы можно разделить на 2 большие группы:

• первичные сексуальные расстройства. Для них характерна первичность сексологической симптоматики

• вторичные сексуальные расстройства обусловлены наличием соматической либо психической патологии.

Рассмотрим вначале первичные сексуальные расстройства.

Причины сексуальных проблем

Сексуальные проблемы наиболее распространены среди молодых женщин и пожилых мужчин.

Определение причин сексуальных проблем часто является трудной и сложной задачей. Это связано с особенностями сексуального поведения.

На сексуальные чувства и поведение оказывают влияние многочисленные и разнообразные факторы и события, поэтому трудно установить однозначные и постоянные причинно-следственные отношения.

Одни и те же жизненные события, способствующие возникновению специфических сексуальных проблем у одного человека, могут не оказывать подобного воздействия на другого.

Развитию сексуальных проблем могут способствовать органические, культурные, индивидуальные и межличностные факторы, а также взаимодействие этих биопсихосоциальных факторов между собой.

Культурные влияния

Культура оказывает существенное влияние как на ощущение собственной сексуальности, так и на способы ее выражения. Можно выделить следующие основные аспекты негативного влияния:

1. Воспитание негативного отношения в детстве

2. Двойной стандарт в отношении к сексу

3. Узкое понимание сексуальности

4. Озабоченность своим "профессиональным уровнем"

ВОСПИТАНИЕ НЕГАТИВНОГО ОТНОШЕНИЯ В ДЕТСТВЕ

Многие основополагающие и наиболее значимые установки, касающиеся сексуальности, мы усваиваем в детстве. В основе многих форм сексопатологии лежит строгое религиозное воспитание, приравнивающее секс к греху. Опрос верующих супружеских пар обнаружил, что чем более строгих ортодоксальных религиозных взглядов придерживаются супруги, являющиеся прихожанами иудаистских, протестантских или католических церквей, тем менее разнообразными, страстными, частыми и удовлетворительными являются их брачные отношения. Кроме того, тем больше в их жизни обнаруживается сексуальных запретов, а также ощущений тревожности, вины, стыда и отвращения, связанных с сексом.

Хотя ребенку могут и не говорить прямо, что секс является постыдным или греховным занятием, данное отношение может быть передано ему и многими другими способами.

"… младенцы стремятся к получению эротического наслаждения. В то же время такие проявления сексуальности систематически преследуются в нашем обществе и влекут за собой неодобрение, наказания и запреты".

В результате получение сексуального удовольствия от ощупывания своих гениталий нередко сопровождается чувством вины. Таким образом, конфликты, связанные с получением сексуального удовольствия, могут начать формироваться на самых ранних этапах жизни человека.

Подрастая, ребенок усваивает от членов своих семей важные уроки, касающиеся человеческих отношений: наблюдает и интегрирует модели, окружающие его в повседневной жизни, то, как наши родители касаются друг друга, и какие чувства по отношению друг к другу они испытывают. Так, один исследователь обнаружил, что женщины, испытывающие слабое сексуальное желание, воспринимали отношение своих родителей к сексу и их эмоциональные отношения друг с другом как значительно более негативные, нежели женщины с нормальным сексуальным желанием.

ДВОЙНОЙ СТАНДАРТ В ОТНОШЕНИИ К СЕКСУ

Хотя жесткость двойного стандарта в отношении к сексу в наши дни, кажется, начинает ослабевать, принципиальные различия, касающиеся сексуальных ожиданий в отношении мужчин и женщин, все еще имеют в нашем обществе большую силу. Мастерс и Джонсон отмечали, что "социокультурные влияния в большинстве случаев ставят женщину в положение, заставляющее ее приспосабливаться, сублимировать, сдерживать и даже извращать свои естественные склонности в сфере сексуального функционирования... И именно здесь лежит основной источник женских сексуальных дисфункций".

Однако воздействие двойного стандарта, накладываемого культурными ожиданиями, ощущают на себе не только женщины, но и мужчины. У мужчины нередко формируются представления, что мерилом "мужественности" являются их успехи в завоевании прекрасного пола.

Под влиянием таких ожиданий мужчины привыкли относиться к сексуальным взаимодействиям как к "демонстрации", в которой их первоочередной задачей является "проявить свое мужское начало". "Проявить свое мужское начало", прежде всего, означает не проявлять никаких "женских" качеств, таких как нежность или восприимчивость. В соответствии с требованиями мужской самостоятельности и доминирования, с точки зрения мужчины, представляется невозможным обратиться за помощью к своей партнерше. Подобные ограничения со стороны гендерно-ролевых ожиданий могут порождать чувства неполноценности, разочарования и недовольства у представителей обоего пола. С другой стороны - интимные отношения, в которых преодолеваются гендерно-ролевые стереотипы и оба партнера могут выступать как в активной, так и в пассивной роли, быть "дикими" и нежными, игривыми и серьезными, - выходят за рамки карикатурных изображений мужчин и женщин и позволяют партнерам проявить все богатство своей индивидуальности.

УЗКОЕ ПОНИМАНИЕ СЕКСУАЛЬНОСТИ

В нашем обществе широко распространено представление о том, что сексом является собственно половой акт, при котором пенис вводится в вагину. Распространенная тенденция рассматривать половой акт как синоним секса приводит к тому, что женщины нередко не получают требуемой им стимуляции, а на мужчин накладывается обременительная и порождающая тревогу ответственность.

Сексуальный терапевт Леонора Тьефер отмечает то, что большое внимание распространению и разработке препаратов, способствующих эрекции, еще больше укрепляет ассоциацию сексуальных отношений только с половым актом. "Я бы настаивала на том, чтобы на каждый доллар, затрачиваемый на совершенствование фаллоса, приходился доллар, затрачиваемый на помощь женщинам в разрешении жалоб на неумение их партнеров целоваться, проявлять нежность, разговаривать в постели, соблюдать личную гигиену и на отсутствие самой общей эротической подготовки. Очень многие мужчины и сегодня не умеют танцевать, читать любовные стихи, выполнять эротический массаж клитора или менять подгузники ребенку, так чтобы мама могла хоть немного отдохнуть".

Сексуальный терапевт Берни Зильбергельд (Bernie Zilbergeld) описывает, каким образом люди лишают себя многих чувственных удовольствий: "Многие мужчины на вопрос, нравится ли им касаться своей партнерши, или то, как партнерша касается их, отвечают, что они не знают, потому что все их мысли заняты тем, как бы поскорее перейти к половому акту. Таким образом, мы (мужчины) сами лишаем себя удовольствия и возможности испытать все виды стимуляции, необходимой для получения полноценного наслаждения в сексе". Хотя коитус, безусловно, является важной составляющей сексуальных отношений, он представляет собой лишь одну из альтернатив, а вовсе не единственный, основной или лучший способ получения сексуального наслаждения.

ОЗАБОЧЕННОСТЬ СВОИМ "ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ УРОВНЕМ"

На протяжении человеческой истории сексуальности приписывались различные цели. Наиболее часто называлось продолжение рода. Другой целью считалась физиологическая разрядка мужчин, обеспечение которой входило в обязанности женщин. После того как удовольствие, получаемое женщиной, начало рассматриваться как правомочный аспект сексуальных контактов, женский оргазм, а в идеале - одновременный оргазм, был провозглашен новой целью сексуальных отношений. Сегодня, когда женская сексуальность привлекает все больше и больше внимания, вагинальный оргазм, множественный оргазм и стимуляция пятна Графенберга рассматриваются как важнейшие составляющие сексуального опыта. Современное отношение к сексуальности часто гласит: "Секс - это хорошо и для мужчин и для женщин, поэтому вы должны научиться заниматься им". В результате то, что должно делаться легко и с удовольствием, становится работой. "Озабоченность своим профессиональным уровнем" может препятствовать естественному сексуальному возбуждению и достижению оргазма вследствие ослабления приводящих к ним приятных ощущений. А это, в свою очередь, вызывает еще более сильную тревогу за то, что "у меня что-то не работает"".

Произвольные определения сексуальности, налагающие на секс внешние стандарты успеха и провала, ограничивают возможности индивидов и пар. .

Озабоченность своим собственным уровнем или реакцией партнера, либо и тем, и другим одновременно может превратить временные трудности в серьезную проблему. Если один партнер эмоционально или физически отстраняется и начинает винить себя или испытывать опасения за будущее отношений в результате ослабевания сексуальных реакций другого партнера, в следующий раз проблема может еще более усугубиться. Это произойдет из-за страха перед очередным повторением этой же проблемы. Индивиды или пары могут также намеренно избегать сексуальной активности, пытаясь защитить себя от чувства неловкости или ощущения своей несостоятельности. Ведь они чувствуют себя не способными соответствовать произвольно навязанным стандартам.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

1. Сексуальные знания и установки

2. Я-концепция

3. Эмоциональные затруднения

4. Сексуальное преследование и насилие

Все аспекты нашей индивидуальности, которые начинают формироваться еще в детстве и продолжают развиваться в течение всей жизни, находят свое отражение и в нашей сексуальности. Реакции человека на собственный жизненный опыт отличаются огромным разнообразием, так что два индивида могут отреагировать на одну и ту же ситуацию совершенно различным образом.

1. Сексуальные знания и установки

Наши знания и установки, касающиеся секса, оказывают непосредственное влияние на наши сексуальные проявления. Так, если женщина знает, какую роль ее клитор играет в сексуальном возбуждении, и убеждена, что ее собственное сексуальное удовлетворение имеет для нее большое значение, ее сексуальная жизнь, вероятно, будет отличаться от жизни женщины, не обладающей подобными знаниями и убеждениями. Процесс самопознания может способствовать тому, что с возрастом количество сексуальных проблем у женщин будет уменьшаться. Даже образовательный уровень и социальное положение влияют на наши сексуальные установки, формы поведения и проблемы. Чем выше образовательный и профессиональный уровень партнеров, тем больше они склонны использовать разнообразные сексуальные позиции и внекоитальные методы стимуляции. В тех случаях, когда источником проблем в сексуальной сфере является неосведомленность или взаимное непонимание, точная информация может помочь партнерам избавиться от сексуальной неудовлетворенности.

Негативные установки, касающиеся секса, также могут явиться причиной сексуальной невосприимчивости. Некоторые люди сами препятствуют возникновению у них сексуального желания. У таких индивидов может выработаться "отключающий" механизм, описанный Каплан:

"Большинство пациентов, которых я изучала, имеют тенденцию подавлять свое желание, самостоятельно вызывая у себя негативные мысли или позволяя спонтанно возникающим негативным мыслям вторгаться в свое сознание, как только им предоставляется возможность вступить в сексуальный контакт. Эти люди научились самостоятельно вводить себя в негативные эмоциональные состояния... Таким образом они могут спровоцировать в себе раздражение, страх или отчужденность и активизировать у себя естественные тормозящие механизмы, подавляющие сексуальное желание".

Каплан отмечает, что сами люди, как правило, не осознают той активной роли, которую они играют в создании испытываемых ими препятствий. Им кажется, что отсутствие желания возникает автоматически и непроизвольно. Они не осознают того, что сами контролируют течение своих мыслей.

2. Я-концепция

Наша я-концепция оказывает значительное влияние на характер наших интимных отношений и нашей сексуальности. Так, женщина, которая не стесняется своего тела, считает, что она имеет право на получение сексуального удовольствия, и занимает активную роль в удовлетворении своих сексуальных желаний, вероятно, будет иметь более удовлетворительные сексуальные отношения, чем женщина, не испытывающая столь позитивных чувств в отношении самой себя. Исследования показывают, что чем выше самооценка человека и его уверенность в себе, тем выше степень его сексуального удовлетворения и тем меньше у него сексуальных проблем.

Образ своего тела является важнейшим аспектом я-концепции и оказывает сильное влияние на сексуальность. В западных культурах женское тело является предметом демонстрации, оценки и сексуализации в большей степени, чем мужское. Стройность и красота женского тела часто приравниваются к желанности. В силу этих факторов внимание женщин во время полового акта может быть занято тем, насколько привлекательно они выглядят. Ощущение неловкости и негативные мысли по поводу своего тела могут препятствовать развитию сексуального желания и отвлекать от чувственных ощущений. Подавление желания негативной самооценкой своего тела, беспокойство о том, насколько привлекательным находит ваше тело партнер, отказ от позиций, подчеркивающих формы тех частей тела, которые вы считаете непривлекательными, и неприятные ощущения при прикосновении к местам, в которых, по вашему мнению, "слишком много жира", - вот лишь некоторые примеры того, каким образом негативный образ собственного тела препятствует полноценной сексуальной жизни.

Ощущение женщиной неловкости по поводу своего тела во время физической близости с партнером-мужчиной представляет собой весьма распространенное явление. 35% участниц опроса сообщили, что стесняются своего тела во время физической близости с партнерами-мужчинами. Исследователи обнаружили наличие взаимосвязи между образом своего тела и ощущением собственной сексуальности. Женщины, меньше всего стесняющиеся своего тела, считают себя хорошими сексуальными партнерами, ведут себя со своими партнерами более уверенно и имеют больший гетеросексуальный опыт в сравнении с женщинами, стесняющимися своего тела. Это происходит даже в тех случаях, когда формы тела первых и вторых практически ничем не отличаются. Конечно, мы не можем делать вывод о том, что существуют прямые причинно-следственные связи между этими факторами. Исследования позволяют установить лишь наличие корреляции между ними.

Средства массовой информации играют значительную роль в формировании наших представлений о женской привлекательности, особенно в отношении веса. Образы женщин среднего веса и привлекательности встречаются в средствах массовой информации относительно редко. Современные же тенденции таковы, что с каждым годом образы женщин, демонстрируемые нам на телеэкранах и в рекламе, все больше отдаляются от среднестатистической нормы. Двадцать лет назад, в начале 80-х, вес фотомоделей был ниже среднестатистического веса для женщин приблизительно на 8%, теперь же эта разница составляет 23%. Таким образом, разрыв между реальными и идеальными женскими образами еще более увеличился.

Многие женщины всеми силами пытаются соответствовать этим навязанным извне стандартам женской красоты. Они сурово осуждают себя, даже находясь в собственной спальне, за то, что им не удается достичь желаемого результата (O'Neill, 2000b).

Согласно последним тенденциям, образы мужчин, демонстрируемые в СМИ, также могут способствовать тому, что мужчины начинают все больше стесняться своей внешности. В результате этого страдает их сексуальная жизнь. Некоторые мужчины маниакально стремятся нарастить мощную мускулатуру с помощью многочасовых тренировок по накачиванию мышц и физических упражнений. Также они пытаются достичь этого путем злоупотребления подпольно продаваемыми стероидами в ущерб своей личной жизни, работе и здоровью. Большинство мужчин высказывали предпочтения в пользу тел, вес мускулатуры которых на 12 килограммов превышал их собственный (O'Neill, 2000). Если идеальная женщина с каждым годом считается все более стройной, идеальный мужчина с каждым годом становится все более мускулистым.

3. Эмоциональные затруднения

Личные эмоциональные проблемы, такие как тревога или депрессия, нередко обусловлены переживанием стрессовой ситуации. Часто эти проблемы уходят своими корнями в неразрешенные события прошлого. Каков бы ни был их источник, эмоциональные состояния оказывают мощное воздействие на сексуальность. Женщины и мужчины, испытывавшие сексуальные трудности, значительно чаще высказывали недовольство своей жизнью в целом, чем респонденты, свободные от сексуальных проблем. Отсутствие сексуального желания или восприимчивости является характерным симптомом депрессии. Кроме того, такие проблемы, как смерть члена семьи, развод, неблагополучная семья или трудности на работе, могут привести к ослаблению интереса к сексу. ПТСР также могут оказаться источником сексуальных проблем.

Особую значимость представляют чувства, связанные с интимными отношениями. Боязнь интимности может существенно отразиться на сексуальных контактах. Индивид, воспринимающий интимность как угрозу, может испытывать значительные сексуальные трудности. В ходе исследований лиц, которым терапия не помогла избавиться от подавления сексуальных желаний, было обнаружено, что эти люди испытывали негативные чувства по отношению к близости и интимным отношениям в целом.

4. Сексуальное преследование и насилие

Принципиально важные условия позитивных сексуальных взаимодействий - взаимное согласие, равноправие, уважение, доверие и безопасность. Как сексуальное преследование детей, так и сексуальное насилие над взрослыми может серьезно помешать дальнейшему развитию сексуальности Дети, подвергающиеся сексуальному насилию, сталкиваются с сексуальным поведением и стимуляцией, которые подавляют и нарушают их собственный уровень физического и социального развития. Они оказываются лишенными возможности самостоятельно расширять и развивать свою сексуальность темпами, соответствующими их возрасту.

12% мужчин и 17% женщин подвергаются сексуальному насилию до наступления подросткового возраста. Взрослые, как мужчины, так и женщины, подвергшиеся сексуальному насилию в детстве, чаще сообщают о проблемах в сексуальной сфере.

Исследования показывают, что женщины, пережившие сексуальное насилие в детстве, в 2-4 раза чаще страдают хроническими болями в области таза, чем остальные женщины. Также они значительно чаще испытывают депрессию, тревожность и имеют низкую самооценку. Лица, пережившие инцест, часто сообщают, что никогда не испытывали оргазма. Кроме того, у лиц, подвергавшихся сексуальному насилию, часто вырабатываются специфические реакции отвращения к тем формам сексуальных контактов, которые использовались по отношению к ним во время сексуального насилия. В их сознании нередко возникают "отголоски" звуков, запахов, сцен и чувств, напоминающих им об опыте сексуального насилия. Важно отметить, что не любой опыт сексуального насилия оказывается травматическим и не все реакции на него - болезненными. Каждый случай уникален и должен рассматриваться в соответствующем контексте.

Исследования показывают, что для лиц, подвергшихся сексуальному нападению в зрелом возрасте, последствия для сексуальной жизни также могут быть весьма серьезными.

59% женщин, подвергшихся изнасилыванию, испытывали сексуальные проблемы после нападения. 70% женщин из этой группы связывали свои проблемы непосредственно с нападением. В числе наиболее часто отмечаемых проблем назывались боязнь секса и отсутствие желания или возбуждения. Последствия сексуального нападения могут сохраняться очень долгое время. 60% жертв изнасилования спустя три года после нападения все еще продолжали испытывать сексуальные проблемы.

5. Факторы отношений

Существует множество межличностных факторов, которые могут оказывать существенное влияние на степень удовлетворенности сексуальными отношениями. Эти факторы часто зависят как от самой пары, так и от конкретных обстоятельств. Так, одна пара может обнаружить, что их споры, как правило, заканчиваются страстными любовными сценами. Члены же другой расходятся по разным комнатам и не общаются друг с другом целую неделю после выяснения отношений.

НЕРАЗРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Очень часто сексуальные затруднения являются симптомом межличностных проблем более общего характера. Непрощенные обиды, отсутствие доверия или уважения, неприязнь к партнеру, недостаточно сильное влечение или недостаточное владение техникой секса легко могут привести к неудовлетворенности или утрате взаимного интереса. Сексуальные проблемы также могут возникать, когда партнеры не располагают достаточной свободой или когда они впадают в чрезмерную зависимость друг от друга. Партнеры всегда должны поддерживать баланс между ощущением себя единым целым со своим партнером и ощущением своей самостоятельности и индивидуальности. Кроме того, индивид, чувствующий себя не способным контролировать свои отношения, может утратить сексуальное желание или восприимчивость. Один из партнеров даже может осознанно или неосознанно использовать отсутствие у него сексуального интереса, чтобы обидеть или наказать другого партнера. Человек, часто вступающий в сексуальные отношения под принуждением или стесняющийся отказать своему партнеру, может постепенно утратить сексуальный интерес и перестать испытывать сексуальные чувства. Доверие к самому себе, как к способному сообщить о своих сексуальных желаниях и доверие к партнеру, как к способному проявить понимание и заботу для многих людей становятся важнейшим условием развития удовлетворительных сексуальных отношений.

НЕЭФФЕКТИВНАЯ КОММУНИКАЦИЯ

Неэффективная коммуникация может способствовать возникновению и поддержанию порочного круга сексуальной неудовлетворенности. Чтобы научиться сообщать о своих желаниях и чувствах, часто требуются время и усилия. Этим, возможно, и объясняется тот факт, что люди, состоящие в браке, имеют меньше сексуальных проблем, чем не вступающие в брак. При отсутствии эффективной вербальной коммуникации партнерам приходится основывать свои сексуальные контакты на предположениях, прошлом опыте и своих идеальных представлениях. Все это, однако, может совершенно не соответствовать текущей ситуации.

a. стереотипные гендерные роли

миф о том, что "секс является ответственностью мужчины, и что проявление сексуальной настойчивости со стороны женщины делает ее "неженственной"".

b. Нежелание и неспособность сообщать партнеру о своих сексуальных желаниях и предпочтениях

миф, согласно которому "Если он(а) действительно любит меня, он(а) должен(на) быть способен(на) читать мои мысли!"

БОЯЗНЬ БЕРЕМЕННОСТИ И БОЛЕЗНЕЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Боязнь нежелательной беременности может препятствовать получению сексуального удовольствия в гетеросексуальных отношениях. Нелегко наслаждаться сексом, постоянно держа в голове мысль "Очень хочется надеяться, что я не забеременею". Кроме того, стопроцентно эффективные методы контроля рождаемости на сегодняшний день просто-напросто отсутствуют, всегда существует, пусть даже сколь угодно малый, риск зачатия.

С другой стороны, эмоциональные реакции на бесплодие также могут послужить источником сексуальных проблем. Многие пары, которые хотели бы зачать ребенка, но испытывают с этим трудности, часто обнаруживают, что их сексуальные отношения начинают окрашиваться чувством тревоги, особенно в тех случаях, когда они пытаются менять и регулировать время и характер своих сексуальных контактов, чтобы увеличить вероятность зачатия.

Тревога, связанная с вероятностью заражения венерическими заболеваниями, и прежде всего СПИДом, может препятствовать возникновению сексуального желания. Для людей, не ведущих моногамный образ жизни со здоровым партнером, всегда существует риск заболевания.

Еще одной причиной, мешающей достичь сексуального удовлетворения как женщинам, так и мужчинам, состоящим в гетеросексуальных отношениях, может являться желание сексуальных контактов с представителями своего пола. Чтобы избежать нежелательных последствий, некоторые гомосексуалисты пытаются вступать в гетеросексуальные связи, несмотря на отсутствие влечения к гетеросексуальным партнерам. Другие хотят длительных гетеросексуальных отношений (а часто и брака). Они берут на себя определенные обязательства перед своими партнерами, поскольку это делает их сексуальную жизнь «полноценной».