23. Каковы принципы лечебного питания у пациентов с синдромом короткой кишки?

Уменьшение поверхности кишки приводит к большому риску развития у пациента дегидратации и нарушения питания. Длина тонкой кишки составляет в среднем 600 см. В тонкой кишке в течение суток происходит всасывание приблизительно 10 л вводимой в желудочно-кишечный тракт и секретируемой жидкости. Люди могут переносить потерю значительной части тонкой кишки, хотя сохранение участка тонкой кишки длиной менее 2 футов (примерно 60 см) с сохранением всей толстой кишки и илеоце-кального клапана или участка тонкой кишки длиной менее 5 футов (примерно 150 см) при отсутствии толстой кишки и илеоцекального клапана, как правило, могут приводить к смерти пациентов. Кроме того, потеря дистальных отделов подвздошной кишки приводит к нарушению всасывания желчных кислот и витамина В₁₂. Оставшаяся часть тонкой кишки, особенно подвздошной, может восстанавливать свою всасывающую способность в течение нескольких лет, однако иногда восстановление всасывающей способности кишки может быть затруднено вследствие основного заболевания. Лечение пациентов в острой фазе после операции включает интенсивную инфузи-онную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного баланса. В то время как происходят адаптация организма к возникшим в нем изменениям и восстановление функций оставшегося отдела кишки, требуется проведение парентерального питания. Попытки перехода на пероральное кормление должны включать частый прием пищи в малых количествах, вначале с ограничением жидкости и жиров. Также целесообразно избегать назначения высокоосмолярных Сахаров (например сорбитола), лактозы и пищевых продуктов с высоким содержанием оксалатов. При обильном стуле назначают препараты, подавляющие двигательную активность желудочно-кишечного тракта, и препараты, уменьшающие кислую желудочную секрецию. Питье жидкостей, содержащих в повышенных количествах глюкозу и натрий (например напитки, применяемые при спортивных состязаниях), может предотвращать развитие дегидратации организма. В некоторых случаях хороший эффект получают при назначении ферментов поджелудочной железы, различных смол, связывающих желчные кислоты (если желчные кислоты вызывают раздражение слизистой оболочки толстой кишки), и инъекций октреотида. Если пероральные диеты не приводят к успеху, повысить всасываемость в кишке и улучшить питательный статус организма может применение элементных диет (через тонкокишечный зонд). В некоторых исследованиях по проблеме восстановления функций кишки показано, что хороший лечебный эффект дают применение гормона роста и глютамина, а также трансплантация тонкой кишки и комплекса кишка-печень, доступные в отдельных лечебных центрах.

24. Каков должен быть подход к питанию у пациентов с острым панкреатитом?

Острый панкреатит приводит к развитию выраженных метаболических нарушений в организме. Если динамика заболевания и состояние пациента не позволяют начать нормальный прием пищи через 4-5 дней, в таких случаях необходимо подключать лечебное питание. Способы лечебного питания и пути введения питательных веществ у пациентов с острым панкреатитом до сих пор составляют предмет споров. Пока не проведено никаких рандомизированных исследований, которые позволили бы добиться ясности в этой проблеме. На сегодняшний день окончательно не установлено, что покой кишки и поджелудочной железы в значительной степени может изменить течение острого панкреатита и что парентеральное питание, наряду с покоем кишки, не ускоряет восстановление питательного статуса. Расход энергии у пациентов с острым панкреатитом неодинаков, однако чаще всего лишь на 20-30 % превышает базальный. Если нет нарушений функций желудочно-кишечного тракта (парез кишки), можно попытаться перейти на энтеральное кормление. Введение питательных смесей с небольшим содержанием жира в дистальные отделы тонкой кишки, предпочтительно в тощую кишку, должно снизить до минимума стимуляцию поджелудочной железы. Такой путь введения питательных веществ используют в тех случаях, когда пероральный прием жидкости и питательных смесей с низким содержанием жира не переносится пациентами. Если энтеральное питание не приводит к успеху, подключают периферическое или центральное (полное) парентеральное питание. В экспериментальных исследованиях установлено, что при парентеральном введении питательных веществ (в т. ч. жировых эмульсий) в незначительной степени повышается секреция поджелудочной железы. У всех пациентов с острым панкреатитом надо контролировать концентрацию триглицеридов перед началом лечебного питания и в процессе его осуществления, чтобы исключить развитие тяжелой гипертриглицеридемии.