16. Рассчитайте потребности в белке у этого же пациента.

Большей части здоровых людей для поддержания белкового (азотистого) баланса требуется не более 0,8 г белка на килограмм массы тела в сутки. В среднем госпитализированным пациентам требуется 1,0-1,5 г белка на килограмм массы тела в сутки, а пациентам в состоянии выраженного стресса — до 1,5-2,0 г. Введение белка в количестве, большем чем 2,0-2,5 г/кг, может превышать способность организма утилизировать этот белок. В нашем примере пациенту необходимо начинать вводить белок в дозе 1,5 г/кг, 114 г/сут, периодически проверяя азотистый баланс пациента. В то время как у пациентов с легким и умеренным уровнем стресса оптимальной величиной отношения "небелковые калории/азот" является 150 : 1, у пациентов в состоянии тяжелого стресса этот коэффициент достигает 100 : 1. Независимо от того, каким способом Вы собираетесь восполнять расход энергии у пациента (вводя ему только белковые препараты или проводя полноценное парентеральное питание), всегда необходимо соблюдать осторожность, чтобы не развился синдром "избыточного питания".

17. Каковы потребности организма в жидкости, витаминах и минералах?

Потребности в жидкости у взрослых пациентов в большинстве случаев составляют 30-35 мл/кг. В нашем примере (см. выше) при корректируемой массе тела пациента 76 кг его потребности в жидкости составляют 2280-2660 мл/сут. Эта цифра может меняться в зависимости от состояния водно-электролитного баланса организма в послеоперационном периоде и явных и скрытых потерь жидкости. Потребности в витаминах и минеральных веществах для госпитализированных пациентов в настоящее время не известны. Как правило, в клинике используются введение 100-200 % рекомендуемого суточного количества микроэлементов (РСК, 1989) при энтеральном питании и суточные нормы витаминов и электролитов, рекомендуемые Американской медицинской ассоциацией, при парентеральном питании. Большая часть составов для энтерального кормления содержат 100 % РСК микроэлементов и 1200-2000 калорий.

18. Как Вы будете осуществлять кормление пациента, о котором идет речь в вопросе 15?

Для проведения расчетов следует принять, что до операции у пациента был хороший питательный статус, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде ему проводилось адекватное парентеральное питание, и в течение 4-5 сут он ничего не ел. Поскольку пациент находился на искусственной вентиляции легких, ему невозможно было вводить питательные вещества перорально. Если функция желудоч-io-кишечного тракта восстановилась и не имеется никаких абсолютных противопоказаний к проведению энтерального зондового кормления, то необходимо использо-зать именно этот метод. Составы для энтерального питания (при энергетических потребностях пациентов при-элизительно 2000 ккал в сутки, потребностях в белке 114 г в сутки, каких-либо ограничений в приеме жидкости и при отсутствии почечной патологии). В таких условиях необходимо использовать питательные смеси с высоким содержанием белка (например, энергоемкостью 1 ккал/мл и содержанием белка 50-60 г/л). Начинать введение смесей следует со скоростью 20-25 мл/ч, постепенно ее увеличивая до 80-85 мл/ч. Если используются питательные смеси с более низким содержанием белка, го необходимо применять различные белковые добавки.Парентеральное питание. Если функции желудочно-кишечного тракта пациентов нарушены, то при наличии хороших периферических вен и при необходимости проводить парентеральное питание в течение короткого времени, можно осуществлять парентеральное питание через периферическую вену (или периферическое парентеральное питание). Однако при таком методе питания можно вводить не более 3 л растворов в сутки, что позволяет обеспечить только 80 % от потребностей организма в энергии и белке. Если показано проведение полного, или центрального, парентерального питания, то расчет его осуществляют следующим образом: Белок (г) = г/кг х кг Например, 1,5 X 76 = 114 г Глюкоза (г) = (50-80 % небелковых ккал) : 3,4 Например, 70 % X 2000:3,4 = 412 г Жиры (г) = (20-50 % небелковых ккал) : 10 Например, 30 % X 2000 : 10 = 60 гОбъем вводимых смесей. Минимальный объем вводимых смесей при данных потребностях должен составлять приблизительно 2000-2100 мл в сутки, что у нашего пациента составляет 30 мл/кг. При необходимости объем вводимых смесей можно увеличить.Минералы. Средние требования для минералов, которые должны содержаться в приблизительно 2 л питательных смесей (или на 2000 ккал), составляют: Na 60-180 мэкв К 80-120 мэкв С1 60-180 мэкв Mg 12-30 мэкв Са 5-15 мэкв Р 20-30 ммоль Обычно в 2 л питательных смесей содержится: 30 мэкв NaCl 70 мэкв ацетата Na 40 мэкв КС1 10 мэкв глюконата Са 16 мэкв MgSO₄24 ммоль Р При необходимости может быть изменено соотношение ацетат : натрия хлорид (в частности при метаболическом ацидозе следует увеличить количество ацетата и уменьшить количество натрия хлорида). Содержание других электролитов можно увеличивать или уменьшать в зависимости от предшествующего уровня электролитов и потребностей организма, а также повышать количество вводимой соли при увеличении объема питательной смеси.Микроэлементы. Питательные смеси должны содержать стандартное количество мультивитаминов и микроэлементов.Лекарственные средства. В питательные смеси можно добавить обычный инсулин или, при необходимости, другие совместимые препараты (в зависимости от состояния и потребностей пациента).