12. Назовите возможные осложнения парентерального питания.

К таковым относятся пневмоторакс, тромбоз вены, тромбоэмболия, смещение катетера и выход его из сосуда, развитие гнойных осложнений и сепсиса, различных метаболических нарушений, атрофии желудочно-кишечного тракта и патологии со стороны печени и желчевыводящих путей. Вероятность развития гнойных осложнений, связанных с введением катетера, возрастает с увеличением диаметра катетера (от одинарного к тройному). Для профилактики развития гнойных осложнений необходимо при введении катетера в вену и проведении собственно питания соблюдать все правила асептики. Кроме того, всегда в обязательном порядке следует контролировать положение катетера в вене. Количество вводимых питательных растворов необходимо постепенно увеличивать и периодически осуществлять мониторирование некоторых показателей (например лабораторных). Поскольку при проведении полного парентерального питания пациентам легко можно ввести большое количество питательных веществ, включая декстрозу, то у длительно голодавших до этого больных может возникать так называемый синдром "избыточного питания", или "переедания" (введение избыточного объема питательных смесей и соли и острое падение в сыворотке крови концентраций К, Р и, возможно, Mg). Избыточное поступление в организм энергии, особенно в виде декстрозы (более 4-6 мг/кг/мин) у пациентов в состоянии стресса), может приводить к гипергликемии, повышенному образованию СО₂и жировой дистрофии печеночной ткани. Избыточное введение в организм жиров с длинными цепочками (более 1,5 г/кг/день или при скорости введения питательных смесей более 0,1 г/кг/ч) может превышать скорость их усвоения и выделения из организма и, таким образом, влиять на функции ретикулоэндотели-альной системы.

13. Что является дополнительными, или "скрытыми", источниками энергии?

Необходимо помнить, что при проведении перитонеального диализа или при длительно функционирующих артериовенозных гемодиализных мембранах происходит всасывание значительного количества глюкозы (приблизительно 30-50 %). Кроме того, дополнительными источниками энергии являются декстроза, применяемая при других внутривенных вливаниях, а также липиды седативного препарата "пропофола" (его энергоемкость составляет 1,1 ккал/мл).

14. Почему энтеральное питание предпочтительнее парентерального?

Метаболизм и утилизация питательных веществ происходят более эффективно при введении их непосредственно в желудочно-кишечный тракт, а не парентеральным путем. При энтеральном кормлении стимулируется образование секреторного IgA и может быть уменьшена или предотвращена адгезия бактерий к слизистой оболочке кишки. Также энтеральное введение питательных веществ, в отличие от парентерального, может приводить к уменьшению бактериальной транслокации в желудочно-кишечном тракте, к снижению проницаемости слизистой оболочки для макромолекул, уменьшению вероятности развития гнойно-септических осложнений (связанных с нахождением катетера в сосуде) и полиорганной недостаточности. Большинство питательных смесей для энтерального введения содержат глютамин. Питательные смеси, содержащие клетчатку, приводят к образованию жирных кислот с короткими цепочками, которые поддерживают рост микрофлоры в тонкой и толстой кишке. У пациентов с травмой или в состоянии стресса катаболический ответ может быть снижен, и при раннем проведении энтерального питания пролиферация клеток слизистой оболочки усиливается. Очевидно, что при проведении энтерального кормления не возникают осложнения, связанные с положением катетера в вене. Кроме того, стоимость энтерального кормления ниже. У пациентов (особенно с короткой кишкой), которым в течение длительного времени проводится полное парентеральное питание, чаще развивается печеночная недостаточность. Следовательно, когда функция кишки сохранена и можно безопасно применять энтеральное питание, всегда используйте этот путь!

15. 56-летний белокожий мужчина ростом 5 футов и 6 дюймов (- 1 м 65 см) и массой тела 210 фунтов (~95,1 кг) находился на искусственной вентиляции легких в течение 2 сут после операции. У него имеется лихорадка, он получает седа-тивные препараты. Рассчитайте его потребность в энергии.

Для расчета потребности в энергии мы использовали бы корректируемую массу тела 76 кг, как у пациента с ожирением (см. вопрос 5), и расчетный базальный расход энергии (БРЭ) составил бы 1540 ккал/сут. В послеоперационном периоде у пациента лихорадочное состояние приводит к увеличению базального расхода энергии на 20-30 %. При кормлении пациента никаких термических эффектов не возникает. Пока пациент седатирован и находится на искусственной вентиляции легких, его физическая активность минимальна и расход энергии при этом увеличивается еще на 5 %. Таким образом, расчетный суммарный суточный расход энергии этого пациента составляет: 1540 (БРЭ) + 385 (послеоперационный стресс) + 77 (физическая активность) = 2000 ккал. У пациентов при отсутствии стресса введение по крайней мере 125-150 г углеводов в сутки (1,2-2,0 мг/кг/мин) будет экономить аминокислоты, расходуемые на глюконеогенез для компенсации необходимых потребностей организма в глюкозе. Вводимые в достаточных количествах жиры и углеводы являются эквивалентными источниками энергии, позволяющими сохранять белки.