19. Контроль каких показателей необходимо осуществлять у пациента при проведении принудительного кормления?

Перед началом проведения парентерального питания и в течение первых нескольких дней, пока состояние пациента остается еще нестабильным, необходимо осуществлять постоянный контроль за приведенными ниже показателями. Все эти показатели, наряду с концентрацией белка и преальбуминов, необходимо контролировать 1-2 раза в неделю.

20. Как оценивают азотистый баланс пациента?

После того как пациента регулярно кормили в течение по крайней мере 2 дней, необходимо определить в моче, собранной за сутки, концентрацию азота мочевины. Для расчета азотистого баланса необходимо вычесть количество (в граммах) азота мочевины, содержащегося в суточной моче (плюс приблизительно 4 г для других потерь азота с мочой — не в составе мочевины), а также потерь азота через кожу и с калом из количества азота, введенного за 24 ч с пищей (для определения количества азота необходимо количество введенного белка (в граммах) разделить на 6,25). Эта формула является точной только в том случае, если (1) вводимый белок усваивается полностью; (2) скорость клубочковой фильтрации более 50 мл/мин; (3) у пациента нет других значительных потерь азота. Отрицательный азотистый баланс нежелателен. Его, несмотря на введение больших количеств белка, могут поддерживать постельный режим, введение больших доз кортикостероидных гормонов и не поддающееся терапии основное заболевание. Попытки восстановить азотистый баланс будут приводить только к некоторому уменьшению потерь азота. Если при адекватном лечении азотистый баланс остается отрицательным, необходимо проверить содержание электролитов, кислотно-основный баланс и концентрацию глюкозы в крови. Если у пациента имеются повышенные потребности в энергии и белке, что подтверждается метаболической картой, необходимо увеличить введение белковых растворов. Нередко в таких ситуациях полезно применять аминокислоты с разветвленными цепочками. По возможности раньше следует начинать энтеральное кормление. При стабилизации состояния пациента и способности его передвигаться можно достичь положительного азотистого баланса (2-4 г/день). Цель питания (питательной поддержки) пациентов состоит в том, чтобы избежать ненужного вредного голодания, но в то же самое время избежать и развития потенциально опасного синдрома "перенасыщения", который может подавлять иммунную систему или приводить к увеличению риска развития инфекционно-гнойных осложнений.

21. Каковы типичные проявления недостаточности или избытка различных питательных микроэлементов? Признаки недостаточности и передозировки витаминов и минералов

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПРИЗНАКИ ПЕРЕДОЗИРОВКИ

Витамин А

Фолликулярный гиперкератоз, геме- , ралопия (ночная, или куриная, слепота), сухость роговицы, кератомаляция

Дерматит, ксероз, выпадение волос, боли в суставах, гиперостоз, отеки, гиперкальциемия, гепатомегалия, псевдотуморозные заболевания

Витамин D

Рахит, остеомаляция, гипофосфатемия, мышечная слабость

Повышенная утомляемость, головная боль, гиперкальциемия, декальци-фикация костей

Витамин Е

Гемолитическая анемия, миопатия, атаксия, офтальмоплегия, ретинопа-тия, арефлексия

Развивается редко; возможно взаимодействие с витамином К и метаболизмом арахидоновой кислоты; при этом возникают головная боль, миопатия

Витамин К

Образование подкожных гематом, увеличенное протромбиновое время

При быстром внутривенном введении возникает гиперемия кожи и развивается коллапс

Витамин С

Цинга: плохое заживление ран, разрыхление эпителия десен, кровотечения из десен, гингивит, заболевания зубов, анемия, боли в суставах

Диарея, возможны гипероксалурия, урикозурия. Может возникать взаимодействие с глюкозой, положительный тест на скрытое кровотечение, ксеростомия (сухость слизистой оболочки полости рта), эрозии зубной эмали

Витамин В₁ (тиамин)

Сухая бери-бери (полинейропатия): анорексия, низкая температура тела Влажная бери-бери (застойная сердечная недостаточность): молочно-кислый ацидоз Синдром Вернике-Корсакова: атаксия, нистагм, потеря памяти, конфабуляция, офтальмоплегия

При внутривенном введении в больших дозах: анорексия, атаксия, парез кишки, головная боль, раздражительность

Витамин В₂ (рибофлавин)

Себорейный дерматит, стоматит, хейлоз, "географический язык", чувство жжения в глазах, анемия

Не возникает

Никотиновая кислота (витамин РР)

Анорексия, летаргическое состояние, чувство жжения, глоссит, головная боль, ступор, припадки Пеллагра: понос, пигментный дерматит, деменция

Гипергликемия, гиперурикемия, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь, гиперемия кожи, нарушение функций печени

Витамин В₆ (пиридоксин)

Периферический неврит, себорея, глоссит, стоматит, анемия, симптомы со стороны центральной нервной системы и изменения на электроэнцефалограмме, припадки

Метаболические нарушения, сенсорная невропатия

Витамин В₁₂

Глоссит, парестезии, симптомы со стороны центральной нервной системы, мегалобластическая анемия, депрессия, диарея

Не возникает

Фолиевая кислота

Глоссит, поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, мегалобластическая анемия

Является антагонистом противоэпи-лептических препаратов, уменьшает всасывание цинка

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПРИЗНАКИ ПЕРЕДОЗИРОВКИ

Биотин (витамин Н)

Чешуйчатый дерматит, выпадение волос, атрофия сосочков, миалгия, парестезии, гиперхолестеринемия

Не возникает

Пантотеновая кислота (витамин В₃)

Общее недомогание, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, судороги, парестезии

Диарея

Кальций

Парестезии, тетания, припадки, остео-пения, аритмия

Гиперкальцийурия, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, летаргическое состояние

Фосфор

Гемолиз, мышечная слабость, офтальмоплегия, остеомаляция

Диарея

Магний

Парестезии, тетания, припадки, аритмия

Диарея, мышечная слабость, аритмия

Железо

Повышенная утомляемость, одышка, глоссит, анемия, койлонихия

Нарушение функций печени и сердца, возможно нарушение окислительных процессов

Йод

Зоб, гипотиреоз

Зоб, гипо- или гипертиреоз

Цинк

Летаргическое состояние, анорексия, потеря вкуса и запаха, сыпь, гипогона-дизм, плохое заживление ран, иммуно-супрессия

Нарушение метаболизма меди и железа, снижение концентрации липопротеинов высокой плотности, иммуносупрессия

Медь

Анемия, нейтропения, летаргическое состояние, депигментация тканей, слабость соединительной ткани

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, поражение печени

Хром

Отсутствие толерантности к глюкозе, нейропатия, гиперлипидемия

Не возникает

Селен

Кардиомиопатия Кешана (Keshan), мышечная слабость

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта

Марганец

Возможно похудание; дерматит, заболевания волос

Только ингаляционные повреждения

Молибден

Возможна головная боль, рвота, симптомы со стороны центральной нервной системы

Происходит взаимодействие с метаболизмом меди, возможно развитие подагры

Фтор

Повышенное развитие кариеса зубов

Пятнистые высыпания на зубах, возможно нарушение структуры костей, флюороз зубов