25. Каковы особенности лечебного питания у пациентов с запущенными заболеваниями печени? в какой форме им необходимо вводить белок?

Поскольку печень является как бы "первым звеном" для прохождения питательных веществ при энтеральном пути их введения, то как острые, так и хронические заболевания печени ставят серьезные проблемы перед врачами-специалистами по питанию. Важное значение имеет непереносимость белка. Большая часть аминокислот, кроме группы аминокислот с ветвистыми цепочками (АКВЦ — лейцин, изолейцин, валин), метаболизируются в печени. Ароматизированные аминокислоты при их избыточном уровне способны проникать через гематоэнцефалический барьер (при этом у них существует один переносчик с АКВЦ) и, поскольку могут действовать в качестве ложных нейромедиаторов, предрасполагать к развитию печеночной энцефалопатии. У многих пациентов с хроническими заболеваниями печени имеются признаки нарушения питания, связанного с уменьшением поступления в организм питательных веществ. Также при развитии молниеносной формы печеночной недостаточности или после трансплантации печени необходимо обеспечить поступление в организм адекватного количества белка, чтобы улучшить регенерацию печеночной ткани, облегчить ее или повысить обменные функции печени. Таким образом, при лечении пациентов с печеночной недостаточностью существует дилемма — им необходимо вводить адекватное количество белков, не стимулируя одновременно развитие энцефалопатии. Хотя при энтеральном введении белка существует более высокая опасность развития энцефалопатии, чем при внутривенном введении аминокислот, тем не менее в тех случаях, когда возможно, лучше использовать энтеральное кормление. В настоящее время рекомендуется начинать с количества 0,8-1,0 г/кг белка при пероральном или энтеральном введении питательных составов, осуществляя при этом постоянный контроль за переносимостью белка пациентом. Растительные белки значительно реже приводят к развитию энцефалопатии, чем белки животного происхождения. Если переносимость белка хорошая, то количество вводимого белка у пациентов с повышенным катаболизмом увеличивают до 1,5 г/кг. При появлении первых признаков энцефалопатии необходимо либо ограничить количество вводимого белка, либо использовать специальные печеночные питательные смеси (с высоким содержанием АКВЦ и низким содержанием ароматизированных аминокислот и метионина). Специальные исследования, проведенные при применении таких специальных печеночных питательных смесей, показали улучшение умственного состояния и конечных исходов у пациентов с энцефалопа-тией. Как и при других заболеваниях, когда требуется ограниченное введение аминокислот, сохранение энергии у пациентов обеспечивают, сводя до минимума разрушение эндогенного белка.

26. Каково значение условно незаменимых питательных веществ, антиоксидантов и пищевых иммуномодуляторов?

Глутамин стал прототипом условно незаменимых питательных веществ. У здоровых людей нет потребности в его экзогенном введении, он традиционно не включается в питательные смеси для полного парентерального питания, и тем не менее глутамин остается главным источником энергии для кишечных клеток и иммунной системы. У пациентов со стрессом и тяжелыми заболеваниями всегда имеется его относительный недостаток. В нескольких проведенных исследованиях, где глутамин входил в состав растворов для полного парентерального питания, получены более лучшие результаты лечения. Аргинин, как и глутамин, у здоровых людей является заменимой аминокислотой. В больших дозах, однако, аргинин может стимулировать секрецию гормона роста, иммунную систему и заживление ран.Нуклеотиды, представленные в продуктах питания, но отсутствующие в растворах для парентерального питания и в традиционных питательных смесях для энтераль-ного питания, играют важную роль в формировании иммунного ответа. Изменение количества и составажиров в различных растворах и диетических смесях остается областью наиболее значительного интереса диетологов. Наиболее часто используемые полиненасыщенные, w-6-растительные жиры (кукурузное, сафлоровое и подсолнечное масло) могут приносить вред в более высоких количествах. Хотя ли-нолевая кислота, их главный компонент, является неотъемлемой составляющей обмена веществ у людей, из нее образуются арахидоновая кислота, простагландины и лейкотриены, однако в больших количествах линолевая кислота подавляет функцию иммунной системы и вызывает развитие воспаления. Жиры (линоленовая кислота, "рыбий жир") конкурентоспособно подавляют образование эйкозаноидов, производных арахидоновой кислоты, и могут улучшать некоторые параметры системы иммунитета и результаты лечения. К неблагоприятным воздействиям w-3-жиров относятся ухудшение заживления ран, развитие непереносимости глюкозы и образование продуктов окисления w-3-липидов.Триглицериды со средней длиной цепочки используются благодаря легкости их транспортировки и окисления. Они оказывают меньшее иммуносупрессивное действие и реже вызывают гиперлипидемию. Эффективность и целесообразность внутривенного введения структурных липидов в виде комбинации триглицеридов с длинными, средними и короткими цепочками в настоящее время изучаются. Энтеральное введениевязкой клетчатки в составе лечебных питательных смесей является важным источником питательных веществ для колоноцитов и, возможно, других органов и тканей. Бактериальное расщепление растворимой клетчатки и жирных кислот с короткой цепочкой может покрывать 5-10 % суточных потребностей в энергии. В настоящее время расширяются наши представления о ролиокислительного повреждения тканей у пожилых, у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, а также у больных со злокачественными опухолями и сосудистыми заболеваниями. Различные питательные вещества действуют и как прооксиданты (например металлы типа железа и меди), и как антиоксиданты (например витамины А, С и Е, |3-ка-ротин, селен). Эпидемиологические исследования показали, что пациенты с более низкими запасами железа и более высоким поступлением в организм антиоксидантов реже страдают от злокачественных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний. Однако до сих пор специальные исследования с использованием фармакологических доз различных антиоксидантов не сумели снизить частоту возникновения болезней, как того хотелось бы. Проводятся крупные исследования и считается, что употребление в пищу продуктов, содержащих антиоксиданты, значительно полезнее и эффективнее, чем введение больших доз изолированных антиоксидантов. Как и при изучении других метаболических процессов, мы должны найти соответствующее равновесие между полезными и вредными для организма реакциями.