10. В каких случаях для проведения энтерального кормления применяют не зонд, а энтеростому? Какой тип энтеростомии наиболее предпочтителен для этой цели?

В тех случаях, когда принудительное энтеральное кормление проводят более 4-6 нед, предпочтительным путем введения питательных смесей является энтеростомия. Во многих случаях чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) заменила традиционные способы наложения гастростомии. При этом стоимость и время проведения операции уменьшаются. Непосредственные и отдаленные результаты операции приблизительно такие же, как и при традиционных способах наложения гастростомы. К осложнениям (частота которых достигает приблизительно 5-10 %) относятся смещение трубки, несостоятельность швов, наложенных на кишку, нагноение раны, желудочно-кишечное кровотечение и фасцит. Серьезные осложнения при этом возникают достаточно редко. Введение питательных растворов в тощую кишку, в отличие от такового в желудок или двенадцатиперстную кишку, позволяет избежать возникновения аспирации. Использование во время ЧЭГ J-образной трубки технически достаточно сложно и не всегда выполнимо. У пациентов с высоким риском развития аспирации или с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта наилучшим способом введения питательной трубки в тощую кишку является традиционная еюностомия.

11. Перечислите основные типы парентерального питания.

Первым основным отличием различных типов парентерального питания является способ введения питательной смеси. Для этой цели можно использовать как периферические, так и центральные вены. Выбор места введения питательных растворов определяется в зависимости от осмолярности вводимой смеси, предполагаемой продолжительности лечения (меньше или больше 10 дней), состояния вен пациента и переносимости жидкости. Приблизительно 75-85 % потребности пациентов в энергии и белке может быть восполнено при проведении периферического парентерального питания (через периферическую вену) объемом до 2,4-3,0 л в сутки. При этом вводимые растворы содержат пониженное количество декстрозы и, таким образом, имеют более низкую осмолярность, равную приблизительно 600-900 мОсм/л. Для уменьшения риска развития флебита можно использовать гепарин или гидрокортизон. У пациентов, которым надо вводить большие количества питательных веществ, жидкости или требуется длительное парентеральное питание, необходимо обеспечить доступ к одной из центральных вен. Этот вид парентерального питания носит название полного, или центрального, парентерального питания. Имеются и специальные приспособления для проведения длительного и кратковременного парентерального питания, включая введение в периферические вены катетеров для центральных вен. Состав растворов для парентерального питания может быть самым различным. Могут использоваться полноценные смеси питательных веществ с добавками жира, или жир вводится отдельно через Y-образный катетер или в периферическую вену. При этом каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Мультивитаминные добавки для стандартных растворов для парентерального питания у взрослых содержат все известные витамины, за исключением витамина К, который при необходимости в питательные растворы можно добавлять. Минеральные добавки для взрослых (Multitrace-5) содержат цинк, медь, хром, селен и марганец. При длительном проведении парентерального питания можно использовать другие минеральные добавки (Multitrace-7), которые, кроме вышеперечисленных микроэлементов, также содержат йод и молибден. Важность некоторых микроэлементов для нормальной жизнедеятельности была установлена следующим образом: при отсутствии их в растворах для полного парентерального питания у пациентов развивались различные клинические симптомы и лабораторные отклонения, а при добавлении этих микроэлементов все приходило в норму. В составах для полного парентерального питания обычно не содержится железо. У большинства пациентов, особенно мужчин, не возникает необходимости в дополнительном введении железа при проведении кратковременного парентерального питания содержащими липиды растворами. Пациентам, у которых парентеральное питание проводится в течение длительного времени, особенно детям (они не могут принимать достаточное количество железа энтерально), необходимо в состав растворов для парентерального питания вводить различные добавки, содержащие железо. Внутривенное введение таких добавок связано с увеличением риска развития грамотрицательных гнойных осложнений, гемосидероза и аллергических реакций, включая анафилактический шок со смертельным исходом. Установлено, что обычная дозировка витамина D (5 мкг эргокальциферола), добавляемого к растворам для полного парентерального питания, может стать одним из факторов развития метаболических изменений костей при проведении длительного питания.