Данилевский (Пародонтология)

Рис. 111. Рентгенологические признаки заболеваний пародонта:

Рентгенограммы 2 1| 12: а — деструкция компактной пластинки; б — остеопороз; в — расширение пириодонтальной щели у вершины межальвеолярных перегородок; г— резорбция межальвеолярнык перегородок; д - рентгенограмма 654|: образование костных карманов; е - рентгено¬ грамма области 321|: секвестрация костной ткани

94

Рис. 112. Ортопантомограмма челюстей. Пародонтоз, I степень. Горизонтальная резорбция кости

ческих признаков являются деструкция кортикального слоя (пластинки) в области вершин межальвеолярных перегородок, появление очагов остеопороза, изменение петлистости костных балок, тенденция к крупнопетлистому рисунку, расширение периодонтальной щели. В дальнейшем прогрессирование дистрофически-воспалительного процесса приводит к резорбции межаль¬ веолярных перегородок, образованию костных карманов, при длительном гноетечении определяется секвестрация костной ткани. Резорбция кости ме¬ жальвеолярных перегородок происходит с различной степенью интенсивности на разных участках челюстей, поэтому такой тип резорбции определяется как вертикальная резорбция альвеолярного отростка (рис. 111).

Для пародонтоза характерны дистрофические процессы костной ткани: остеопороз, остеосклероз. Рентгенологически выявляют нарушение целости кортикального слоя (пластинки), равномерное снижение высоты межальвео¬ лярных перегородок, горизонтальную резорбцию кости альвеолярного отрост¬ ка, тенденцию к образованию мелкопетлистого рисунка костных балок, равно¬ мерное расширение периодонтальной щели, склерозирование полостей зубов, образование дентиклов, петрификатов, патологическую стираемость коронок зубов, гипериементоз у верхушек корней. В дальнейшем отмечается склерози¬ рование ментальных отверстий и нижнечелюстных каналов, дистрофические изменения в височно-нижнечелюстном суставе (рис.1 \2).

При некоторых болезнях пародонта (эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера—Зиве и др.) производят рентгенологическое исследование и других костей скелета (грудина, кости кисти, теменная кость и др.).

95

Рис.113. Схема внутриротовой контактной рентгенографии зуба

Рентгенография альвеолярных отростков проводится внутриротовым и внеротовым методами. Внутриротовой контактный метод позволяет полу¬ чить более четкую структуру костной ткани на ограниченном участке аль¬ веолярного отростка. Используется рентгеновская пленка размерами 2x3 см или 4x5 ем, завернутая в черную и парафинированную бумагу. Рентге¬ новскую пленку квадратной формы применяют для рентгенографии зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, прямоугольной формы — для рентгенографии зубов нижней челюсти. Пленку помешают в полость рта параллельно плоскости альвеолярного отростка, фиксируют пальцем боль¬ ного, центральный рентгеновский луч условно направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и поверхностью пленки (рис.113). Голова больного во время рентгенографии фиксируется на подголовнике. У детей и при повышенном рвотном рефлексе у взрослых рентгенографию зубов производят вприкус.

Для более точного измерения глубины пародонтальнътх карманов исполь¬ зуют специальные градуированные штифты, введение в карманы рентгеноконтрастных веществ и др. Калибровочные штифты изготовлены из металла (не¬ ржавеющей стали, серебра) или гуттаперчи и градуированы с интервалом 2 мм. Штифты вводят в пародонтальный карман до появления упругого сопротивле¬ ния и производят рентгенографию. В качестве рентгеноконтрастных растворов применяют йодсодержашие растворы, сульфат бария с глицерином, препара¬ ты, содержащие окись цинка, порошок серебра и пр.

Для исследования зубов и тканей пародонта внутриротовым методом используют панорамную рентгенографию и ортопантомографию.

Увеличенная панорамная рентгенография позволяет устранить некоторые недостатки внутриротовой съемки. Принцип метода основан на получении идентичных стандартных рентгенограмм вследствие максимального приближе¬ ния источника излучения к объекту. Особенностью аппарата для панорамной

96

Рис. 114. Панорамная рентгеногра¬ фия:

А - панорамная	рентгенограмма		зубов
верхней челюсти:	Б - аппарат	"Панорекс";
0 — подготовка к	рентгенографии		(схема):
1 — рентгеновская	трубка;	2 — пленка;
3 - кассета

рентгенографии является наличие специальной рентгеновской трубки, тубус которой вводят во время съемки в полость рта больного. Этим достигается чет¬ кость изображения на рентгеновской пленке (рис. 114).

Рентгеновскую пленку размером 18x24 см помешают в эластичную пласт¬ массовую кассету, имеющую усиливающий экран высокой разрешающей способности. Во время съемки больной фиксирует кассету руками в области средней или нижней трети липа. При данной методике изображения на рентгенограммах получаются увеличенными примерно в 2 раза. Панорамную

97

Рис. 115. Ортопантомограмма челюстей

рентгенографию каждой челюсти производят раздельно, при этом на каждом снимке получается изображение всей челюсти с полным зубным рядом. На снимке верхней челюсти получается изображение верхнечелюстных пазух, частично полости носа и скуловых костей.

Ортопанпомография (панорамная томография) позволяет получить изоб¬ ражение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой, имеющей форму полуцилиндра, располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентриче¬ скую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. Кассета с пленкой, вращаясь вокруг головы больного, перемеша¬ ется и вокруг своей оси, при этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке. Рентгенов¬ ской трубке можно придать вращение вокруг трех осей, что позволяет обеспе¬ чить перпендикулярное и орторадиальное направления лучей по отношению к снимаемой области.

Панорамная томография позволяет одномоментно получить изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса (рис. 115). Недостатком метода является недостаточно четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.

В последнее время все большее распространение получают дентальные рентгеновские аппараты, присоединенные к компьютеру. Они позволяют по¬ лучать изображение зубов и челюстей как на специальной рентгеновской

9 8

Рис. 116. Рентгенограмма, обработанная при помощи компьютера

Рис. 117. Эхоостеометр ЭОМ-01ц

пленке, так и с помощью специальных датчиков, а также в десятки или даже сотни раз уменьшить лучевую нагрузку (дозу облучения), которой подвергается пациент при проведении рентгенографического исследования. В дальней¬ шем изображение обрабатывают с помощью специальной программы в ком¬ пьютере и выводят на экран монитора. С помощью компьютера рентгеновское

99

изображение может быть тщательно проанализировано, его можно увеличить, выделив любой нужный участок. При необходимости изображению можно придать объемность, изменить цвет, провести цифровой анализ плотности изображения и т.п. (рис.116). Полученные данные заносятся компьютером в историю больного и могут храниться неограниченно долго, что очень удобно при следующих посещениях пациента и позволяет объективно проследить ди¬ намику патологического процесса.

Электрорентгенография дает возможность получить на обычной бумаге рентгеновское изображение исследуемого объекта. Для этого с помощью спе¬ циального приспособления к рентгеновскому аппарату получают скрытое изо¬ бражение исследуемого объекта на электрически заряженной пластинке. Рент¬ геновское излучение во время экспозиции разрушает заряд пластинки в зависи¬ мости от степени плотности структуры объекта. В результате получается скрытое электростатическое изображение, которое после опыления специаль¬ ным порошком проявляется и переносится на бумагу. На электрорентгенограм¬ ме остается контрастное изображение структуры кости и мягких тканей, что представляет определенную ценность для клиники и экономически выгодно.

Эхоостеометрия позволяет количественно оценить состояние костной ткани челюстей при помощи эхоостеометра ЭОМ-01ц. Передающие и прини¬ мающие эхосигиалы датчики для лучшего контакта предварительно смазывают вазелином и плотно прижимают к слизистой оболочке или коже в области ис¬ следуемого участка кости. При заболеваниях пародонта наблюдается увеличе¬ ние времени распространения ультразвуковой волны, что и регистрируется аппаратом. Данный метод можно использовать для дополнения рентгенологи¬ ческого исследования, при массовых обследованиях организованных контингентов населения он может заменить рентгенографию (рис. 117).

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Цитологический метод используют для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта. Содержимое изу¬ чают по методике П.М.Покровской и М.С.Макаровой (1942) в модификации И.А.Бенюмовой (1962). Пародонтальные карманы предварительно промывают изотоническим раствором хлорида натрия, стерильной иглой с турундой про¬ изводят забор материала и переносят его на предметное стекло. Препарат фик¬ сируют смесью Никифорова и окрашивают по Граму и Гимзе—Романовскому.

Микроскопически изучают клеточный состав экссудата, оценка которого позволяет получить представление о защитной реакции тканей пародонта (на¬ личие или отсутствие фагоцитоза, незавершенный фагоцитоз). Определяют качественное состояние и количество нейтрофилов, стадию их дистрофии. Обращают внимание на состояние других клеточных элементов: лимфоцитов, полибластов, эпителиальных и плазматических клеток.

100

Эксфолиативная цитология позволяет вести динамические наблюде¬ ния за течением заболевания, так как степень кератинизации слизистой оболочки характеризует ее барьерную функцию. Материал для цитологическо¬ го исследования берут с поверхности межзубных сосочков при помощи рези¬ новых полосок или кубиков и переносят на предметное стекло. Окраска маз¬ ков-отпечатков определяется целью исследования. Для общего обзора мазки окрашивают по методу Романовского—Гимзы. Под микроскопом с помощью иммерсионной системы изучают качественный и количественный состав кле¬ точных элементов крови, эпителиальных клеток. Гистохимические методы исследования позволяют уточнить состояние различных видов обмена веществ в клетках. Для определения индекса кератинизации подсчитывают общее количество эпителиальных клеток в поле зрения микроскопа, затем число обнаруженных ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количе¬ ство. Иногда индекс кератинизации высчитывают отдельно для слизистой обо¬ лочки каждой челюсти. Уменьшение степени кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции.

Ротовая цитодиагностика основана на данных о циклических измене¬ ниях многослойного плоского эпителия полости рта синхронно с менструаль¬ ным циклом. Материал для исследования берут со слизистой оболочки щеки выше линии смыкания зубов — это место, благодаря минимальному травмиро¬ ванию, наиболее удачное для такого исследования. Различают четыре степени эстрогенной насыщенности (М.Г.Синица, 1992):

I степень — резкая недостаточность эстрогенов (в мазках обнаруживают атрофические клетки);

ІІ степень — средняя степень дефицита эстрогенов (мазки состоят преиму¬ щественно из парабазальных клеток с крупными ядрами);

III степень — умеренное снижение эстрогенов. В мазках встречаются про¬ межуточные клетки с ядрами средней величины, единичные парабазальные и поверхностные клетки;

IV степень характерна для хорошей эстрогенной насыщенности (в мазках преобладают поверхностные клетки). Достоверное заключение о функцио¬ нальной активности яичников можно получить при биохимических исследо¬ ваниях гормонального статуса.

Реакция адсорбции микроорганизмов - РАМ (Н.Ф.Данилевский, А.П.Самойлов, Т.А.Беленчук, 1985; Т.А.Беленчук, 1985) клетками эпителия слизистой оболочки рта может быть применена для комплексного обследова¬ ния больных, определения эффективности предпринятых лечебных меропри¬ ятий, при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта (рис. 118). Путем соскоба берут мазок со здорового участка слизистой оболоч¬ ки альвеолярной части десны и окрашивают по Романовскому, Лейшману или Паппенгейму. В окрашенных мазках изучают взаимоотношение микрофлоры полости рта с эпителиальными клетками слизистой оболочки. Флора полости рта в основном представлена кокками. Подсчитывают количество кокков, адсорбированных на поверхности эпителиальных клеток, и последние делят на 4 группы:

101

Рис. 118. Реакция адсорбции микроорганизмов (РАМ) эпителиальными клетками разных групп, х 200;

I— 1-й группы; 2 — 4-й группы; 3 — 2-й группы. 4 - 3-й группы

1)эпителиальные клетки, на поверхности которых нет адсорбированных микроорганизмов или встречаются единичные кокки;

2)адсорбция эпителиальной клеткой от 5 до 25 кокков;

3)эпителиальные клетки, имеющие на своей поверхности 26—50 кокков;

4)адсорбция 51 и более кокков на поверхности клеток типа муравейника. Расчет производится на 100 эпителиальных клетках. Клетки 1 -й и 2-й групп

относят к группе клеток с отрицательной РАМ, 3—4-Й — с положительной РАМ. При микроскопии в каждом мазке выводят процент клеток с положи¬ тельной и отрицательной РАМ. По проценту положительной РАМ судят о не¬ специфической резистентности организма: при РАМ 70% и выше функцио¬ нальное состояние организма хорошее, 31—69% — удовлетворительное, 30% и ниже - неудовлетворительное,

Метод последовательных полосканий - миграция лейкоцитов

вполость рта (М.А.Ясиновский, 1931) позволяет судить о защитных реак-; циях тканей пародонта, степени фагоцитоза, характере воспалительной реак¬ ции. Подсчитывают количество мигрировавших в полость рта лейкоцитов

вединице объема смывной жидкости. Для полоскания рта используют 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Длительность полоскания — 30 с. Промежутки между полосканиями 5 мин. Первые 3 порции выплевывают, 3 следующие собирают в пробирки для исследования. Пробирки закрывают,

102

взбалтывают содержимое. Пипеткой отмеряют 1 мл смыва, переносят в другую пробирку, делают разведение в 9 раз. Тщательно взбалтывают, подкрашивают 1 % водным раствором трипанового синего и 1 % водным раствором конго крас¬ ного (по 1 калле). Пипеткой заполняют камеру для подсчета. Через 5—10 мин после оседания лейкоцитов проводят подсчет в 30 полях зрения. Камера пред¬ ставляет собой предметное стекло, на которое наклеено второе толщиной 1 мм с отверстием в центре. Для работы используют окуляр с ограниченным полем зрения, равным 45 квадратикам по камере Горяева.

Подсчитывают в 10 полях зрения количество живых, мертвых лейкоцитов

иклеток плоского эпителия. Затем производят расчеты:

1)среднее число лейкоцитов в 1 поле зрения (живых и мертвых отдельно)

иклеток плоского эпителия;

2)среднее число лейкоцитов в 1 поле зрения (живых и мертвых отдельно)

иклеток плоского эпителия умножают на 400 и на разведение и делят на 45. Полученное число показывает количество мигрировавших лейкоцитов в 1 мл смывной жидкости по Ясиновскому.

Для суждения о качественном составе клеточных элементов смыва готовят мазки из осадка, которые фиксируют в этиловом спирте и окрашивают по Ро¬ мановскому—Гимзе. Затем в мазках проводят дифференцированный подсчет относительного количества неизмененных нейтрофилов и находящихся в стадии дистрофии. Учитывают количество фагоцитов и лимфоцитов. Диффе¬ ренцируют эпителиальные клетки по степени зрелости. Определяют количест¬ во ороговевших, промежуточных и парабазальных клеток. Степень ороговения устанавливают по клеточной морфологии в дополнение к реакциям окрашива¬ ния. Всего подсчитывают 100 клеток и выводят их процентное содержание. В норме 80% мигрировавших в полость рта жизнеспособных лейкоцитов со¬ храняют подвижность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 ч. По интенсивно¬ сти миграции лейкоцитов и десквамации можно судить о реактивности слизи¬ стой оболочки рта, степени тяжести патологического процесса.

Этот метод объективно оценивает результаты различных способов лечения заболеваний пародонта.

Гемограмма — совокупность качественного и количественного исследо¬ вания крови. Для подсчета гемограммы мазки готовят по обычной методике. В морфологической картине периферической крови определяют отклонения от нормы: уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ и др.

Моноцитограмма (О.П.Григорова, 1958) — это тест функционального состояния активности мезенхимы, который определяют путем дифференциро¬ ванного подсчета и определения процентного соотношения различных форм (юных и старых) моноцитов в периферической крови. В норме процентное соотношение различных групп моноцитов следующее: промоноцитов 20—23%, собственно моноцитов 26—32%, полиморфноядерных 42—62%, полинуклеаров 0,1%.

103