Данилевский (Пародонтология)

Рис. 103. Схема определения гигие- Рис. 104. Схема определения папилническаго индекса Федорова-Во л од- лярно-маргинально-альвеолярного инкиной декса (РМА)

Качественную оценку гигиены полости рта проводят по следующей схеме: интенсивное окрашивание поверхности зуба — 3 балла, слабое — 2, отсутству¬ ет — I балл. Средний показатель качества очистки зубов (Кср.) определяют по формуле:

Кср. =	сумма оценок
	количество зубов (6)

В норме этот показатель не превышает 1,1—1,5 балла.

Обратимые индексы позволяют оценить динамику заболевания пародонта. Они основаны на таких клинических признаках, как воспаление, подвижность зубов, кровоточивость, меняющиеся в процессе развития заболевания и под влиянием лечения. Одним из наиболее часто используемых индексов является предложенный I.Schour и M.Massler (1947, 1948) папиллярно-маргинально- альвеолярный — ПМА (РМА) индекс, который позволяет объективно оценить степень выраженности воспаления в десне. Десна подразделяется на три части: межзубные десневые сосочки (Р), маргинальная часть десны (М) и альвеоляр¬ ная прикрепленная десна (А). Отсутствие или наличие воспаления в этих отдельных частях десны оценивается соответственно индексом 0 или 1 у каж¬ дого обследованного зуба. Полученные индексы суммируют и делят на количе¬ ство обследованных зубов (рис. 104).

C.Parma (1960) предложил оценивать воспаление отдельного десневого со¬ сочка в 1 балл, маргинальной части десны (как более тяжелое состояние) — в 2 балла и воспаление альвеолярной десны — в 3 балла. Общий индекс РМА затем выражается в процентах по формуле:

РМА= сумма показателей х 100. 3 х число зубов

84

Количество зубов, в области которых подсчитывают индекс, зависит от возраста пациентов; в возрасте 6—11 лет количество зубов в норме 24; в 12—14 лет— 28; в 15 лет и старше — 28 или 30. Индекс РМА очень чувствителен к ма¬ лейшим изменениям клинической картины заболевания и хорошо отражает его динамику или эффективность проводимого лечения.

Степень воспаления десны можно оценить с помощью гингивального ин¬ декса (Н. Lee, P. Silness, 1963). Определяют состояние десны с вестибулярной, язычной, медиальной и дистальной поверхностей. Каждую из сторон оценива¬ ют в баллах по следующим критериям: 0 — нормальная десна; 1 — легкое воспа¬ ление, легкое изменение цвета, легкий отек, нет кровоточивости при дотрагивании; 2 — умеренное воспаление, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при прикосновении; 3 — тяжелое воспаление, выраженная гиперемия и отек, изъязвления, тенденция к спонтанному кровотечению. Сумму оценок делят на 4 и находят индекс у данного зуба. Этот индекс целесообразно определять у моля¬ ра, премоляра и резца на каждой половине челюстей. Индекс 0,1-1 соответству¬ ет легкому гингивиту, 1,1—2 — гингивиту средней тяжести, более 2,1 —тяжелому.

Пародонтальный индекс — ПИ, или РІ (A.L.Russel, 1956), учитывает ряд по¬ казателей: тяжесть гингивита, наличие пародонтальных карманов, подвиж¬ ность зубов, деструкцию костной ткани и др. В зубной формуле напротив каж¬ дого зуба проставляют условные цифры, отражающие состояние тканей пародонта. При подсчете индекса сумму всех опенок делят на количество обследованных зубов: 0 — нет явных признаков воспаления, нарушения строе¬ ния и функций пародонта; 1 — легкое воспаление десны, не окружающее зуб циркулярно; 2 — гингивит, воспаление десны вокруг зуба, но без видимого на¬ рушения целостности прикрепленного эпителия (отсутствует пародонтальный карман); 4 —начальная степень резорбции вершин межальвеолярных перегоро¬ док, выявляемая при рентгенологическом обследовании; 6 - гингивит с обра¬ зованием пародонтального кармана, без видимых нарушений функций паро¬ донта, зуб неподвижен; 8 — выраженная деструкция тканей пародонта с поте¬ рей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смешен.

При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости, суммируют значения индексов и делят на количество обследованных зубов. Значения индекса в пределах от 0 до 0,1 —0,2 соответствуют клинически неизме¬ ненной десне; 0,1—1 — легкому гингивиту; 0,5—1,9 - начальной и I степеням генерализованного пародонтита; 1,5—4 — II; 4—8 - Ш степени генерализован¬ ного пародонтита. :

Для оценки наличия и степени тяжести заболевания пародонта целесооб¬ разно использование пародонтального индекса S.P.Ramfjord (1959). Исследуют ткани пародонта в области б| 14 и 416 зубов, десну вокруг каждого зуба высу¬ шивают тампоном и осматривают для выявления изменений цвета, формы, кровоточивости. Оценку проводят по следующим показателям: 0 баллов - вос¬ паление отсутствует; 1 балл — воспаление от легкого до умеренного (не распро¬ страняется вокруг зуба); 2 балла — гингивит средней тяжести (охватывает всю десну вокруг зуба); 3 балла — тяжелый гингивит (выраженная гиперемия, кро¬ воточивость и изъязвление десны). Пародонтальный карман глубиной 3 мм

85

Рис. 105. Схема пародонтального зон¬ да для определения индекса CPITN

оценивают в 4 балла, 3—6 мм — в 5 бал¬ лов и более 6 мм — в 6 баллов. Полученную сумму оценок делят на коли¬ чество обследованных зубов.

Индекс кровоточивости (Sulcus Bleeding Index; H.R.Muhlemann, A.S.Mazor, 1958) предусматривает следующую шкалу индексной оценки состояния тканей пародонта в баллах: О — воспаление отсутствует; 1 — кро¬ воточивость в десневой борозде при осторожном зондировании пуговчатым зондом; 2 - кровоточивость при зондировании, гиперемия десны; 3 — изъязвление, отек, карман и пр.

Для оценки состояния костной ткани можно использовать индекс обнажения корня (индекс рецессии). Измеряют глубину кармана или, более точно, на рентгенограмме из¬ меряют расстояние между вершиной альвеолярного отростка и цементноэмалевой границей. Полученные данные суммируют и делят на коли¬ чество обследованных зубов,

ВОЗ при эпидемиологических исследованиях заболеваний пародонта реко¬ мендует (J.Ainamo и соавт., 1982) пользоваться пародонтальным индексом CPITN — Community Periodontal Index of Treatment Needs (индекс нуждаемос¬ ти в лечении заболеваний пародонта). Для определения индекса зубные ряды челюстей делят на секстанты, по 3 на каждой челюсти: фронтальный и два боковых. Граница между ними проходит между клыком и премоляром. Осматривают 761 67 и 76167 зубы, но в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, фиксируя для моляров зуб с более тяжелым кли¬ ническим состоянием. Отмечают такие клинические признаки, как кровото¬ чивость десны, зубные отложения, глубина кармана.

Обследование проводят с помощью специального пародонтального зонда, имеющего темную часть на уровне 3,5—5,5 мм и массу 25 г (рис.105). Зондиро¬ вание проводят без давления, погружая зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана и передвигая его по пери метру зуба. Полученные резуль¬ таты оценивают в баллах: глубина кармана более 6 мм — 4 балла, 4—5 мм — 3 балла, 3—4 мм — 2 балла; кровоточивость при глубине кармана до 3 мм — 1 балл и при отсутствии указанных признаков (здоровом пародонте) — 0 баллов. Каж¬ дый секстант (или соответственно индивидуум) оценивается по одному (наи¬ более тяжелому) критерию необходимости лечения.

Объем необходимых лечебных мероприятий определяют следующим обра¬ зом; 0 баллов — лечение не требуется; 1 балл — гигиена полости рта требует

8 6

улучшения (инструктаж по уходу за полостью рта с дальнейшим контролем); 2-3 балла - удаление зубных отложений и профессиональная гигиена ПОЛОСТИ рта; 4 балла — комплексное лечение заболеваний пародонта.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРОДОНТА

Сосуды являются тем патогенетическим звеном заболеваний пародонта, в котором можно выявить малейшие начальные изменения. Эти изменения проявляются нарушением энергетических и обменных процессов, вплоть до глубоких облитеративных и склеротических явлений. Для оценки состояния сосудов используют ряд функциональных, биохимических и морфологических методов.

Стоматоскопия — один из вспомогательных методов осмотра слизистой оболочки полости рта. Проводится с помощью люминесцентного фотодиагноскош. Визуально при 10 — 30-кратном увеличении обследуют десневые сосоч¬ ки, десневой край, альвеолярную десну, выявляют наличие зубных отложений, оценивают йодную пробу, определяют состояние капилляров десны.

Капилляроскопия — метод исследования капилляров. Используют капилляроскоп М-70-А с осветителем при 28или 70-кратном увеличении (два сменных окуляра). Капилляры десны осматривают с помощью специальной приставки, плотно прижимающей защитное стекло к десне. Используется как эффективный метод для оценки сосудов в процессе лечения.

Биомикроскопия — прижизненное изучение состояния тканей пародон¬ та с помощью увеличивающих оптических систем. Используют капилляро¬ скоп, бинокулярный микроскоп МБИ-1, контактный микроскоп МЛК-1, щелевую лампу ЩЛ-56, применяемую в офтальмологической практике. Метод позволяет определить густоту (количество) капиллярных петель, число функ¬ ционирующих капилляров, их форму, структуру, характер и скорость кровото¬ ка в капиллярах. По окраске окружающего фона косвенно судят о состоянии проницаемости капилляров.

Структуры капилляров в различных зонах неодинаковы. У десневого края

иверхушек десневых сосочков капилляры имеют вид петелек, запятых. Веноз¬ ный конец капилляра длиннее артериального. Большинство сосудов имеют яр¬ ко-розовую окраску, фон — нежно-розовый различной интенсивности.

Вприкрепленной десне капилляры длиннее, просвет их шире, ток крови рав¬ номерный, обычно более интенсивная окраска окружающего фона. Однако биомикроскопически невозможно выявить в этой зоне артериолы и венулы. В подвижной десне капилляры длинные, извитые, располагаются в виде сетей

исплетений.

Биомикроскопия слизистой оболочки десен здоровых людей позволила выделить три зоны. Первая зона характеризуется желто-розовым фоном, капилляры имеют правильную форму, артериальная часть капилляра тонкая, венозная — в 2 раза длиннее и толще, артериальная часть четко переходит

87

Рис. 106. Биомикроскопия (капилляроскопия) десны:

А- 1 зона; Б - 2 зона; В - 3 зона

ввенозную; субкапиллярная сеть не определяется. Вторая зона имеет бледнорозовый фон, капилляры тонкие, короткие. Артериальная часть капилляра тоньше венозной; слабо развита субкапиллярная сеть, ток крови ровный, непрерывный. Третья зона — на розовом, слегка синюшном фоне крупные ка¬ пилляры, венозная часть удлинена и расширена, переходный отдел закруглен; ток крови непрерывный (рис. 106). С возрастом во всех зонах наблюдаются помутнение фона, увеличение числа капилляров в поле зрения, удлинение

иизвитость венозной части, расширение капилляров. При патологических изменениях в пародонте выявляются помутнение фона во всех зонах, прекапшшярный отек, нарушение ориентации в распределении капилляров, замед¬ ление кровотока и др.

Реография — бескровный метод исследования кровоснабжения тканей. Основан на регистрации электрического сопротивления тканей при прохожде¬ нии через них токов высокой частоты. Для записи реопародонтограмм исполь¬ зуют реографы и регистрирующие устройства «Элкар», «Салют», двухканальный реограф РПГ-2—02 и 6- канальный электрокардиограф. При использовании РПГ и электрокардиографа синхронную запись проводят во II стандартном положении обследуемого лежа. Оценивают реограммы по коли¬ чественным и качественным показателям.

Качественные показатели: 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполообразная); 3) характеристика нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикроты (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети, ближе к основанию нисходящей

88

Рис. 107. Реопародонтография (схема):

А — ЭКГ во ІІ отведении; Б - реопародонтограмма: I — восходящая часть; 2 — вершина; 3, 6 — нисходящая часть; 4 — инцизура; 5 — дикротическая волна; 7 — период быстрого наполнения; 8 — период медленного наполнения

волны); 5) наличие и расположение дополнительных волн (количество, уро¬ вень по отношению к нисходяшей части) и др. (рис. 107).

Количественные показатели: РИ — реографический индекс (выражают в омах); это отношение амплитуды РГ к высоте калибровочного стандартного импульса величиной 0,1 Ом;

а - время подъема восходящей части: расстояние по горизонтальной линии от точки начала подъема восходяшеи части до ее пересечения с основ¬ ной амплитудой; отражает растяженность сосудистой стенки и позволяет су¬ дить об относительной скорости кровотока;

b — время спуска нисходяшей части кривой: расстояние от амплитуды точ¬ ки окончания дикроты; отражает состояние венозного оттока;

у — период быстрого кровенаполнения: время от начала РПГ до амплитуды быстрого кровенаполнения; отражает максимальное растяжение артериол кро¬ вью при первом ударе пульсовой волны;

ИЭ — индекс эластичности: отношение амплитуды быстрого (а) и мед¬ ленного (с) кровенаполнения, характеризует эластичность сосудов;

89

Рис. 108. Полярография:

А, Б — методика; В — полярограмма

ИПС — индекс периферического сопротивления: ДИ - дикротический индекс;

ах — время распространения пульсовой волны: расстояние от перпендику¬ ляра, опушенного от зубца ЭКГ, до начала РПГ; при патологии возрастает;

ПТС — показатель тонуса сосудов: отношение периода восходящей части РПГ к длительности одной кривой.

При заболеваниях пародонта РИ снижается, показатель тонуса сосудов и их периферическое сопротивление возрастают, понижается эластичность сосу¬ дов, возрастают показатели состояния артериол (ДИ) и венул (ДС), ускоряется также время распространения волны.

Фотоплетизмография — метод изучения состояния кровообра¬ щения в тканях пародонта, основанный на регистрации оптической плотно¬ сти ткани и ее светоотражения. Используют фотоплетизмографы типа ФП-1, ФП-7 и др.

Анализ фотоплетизмограммы проводят аналогично анализу реограмм. Полярография тканей пародонта - определение кислородного балан¬

са. Метод позволяет судить о характере окислительно-восстановительных про¬ цессов. Используют полярографы Р-60 в импульсном режиме подачи поляриэуюшего напряжения. Метод основан на восстановлении кислорода на плати¬ новом электроде, введенном в ткань десны. Степень кислородного баланса определяется величиной тока при постоянном напряжении, которая прямо

90

пропорциональна концентрации кислорода в тканях (рис. 108). По изменению высоты полярограммы судят о концентрации кислорода, состоянии микроциркуляпии и транскапиллярного обмена, скорости усвоения кислорода клет¬ ками и тканями пародонта.

Термометрия межзубных сосочков и пародонтальных карманов про¬ водится с диагностической целью и для контроля эффективности лечения. Используют портативный безынерционный термометр типа ТПМ, который снабжен датчиками различной конфигурации, или полупроводниковый тер¬ мометр ТЭМП-1. Температура в пародонтальных карманах в зависимости от течения патологического процесса составляет 36,2—34,3 °С. Следует учи¬ тывать, что термометрические показатели зависят от топографо-анатоми- ческих зон, функциональной нагрузки челюстей. Температура десен повы¬ шается от резцов к молярам.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рентгенография - основной метод оценки состояния костной ткани. Он позволяет уточнить диагноз, провести дифференциальную диагностику, изу¬ чить степень распространенности процесса в костной ткани, его динамику, оп¬ ределить полноценность костного ложа, связочного аппарата, выбрать наибо¬ лее рациональные ортопедические конструкции, контролировать эффектив¬ ность лечения.

Оценивая по рентгенограмме состояние костной ткани челюстей, следует учитывать большое количество вариантов строения альвеолярного отростка.

При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на форму, высоту, состояние верхушки межальвеолярных перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя и др. Особый интерес пред¬ ставляет рентгенологическая структура межальвеолярных перегородок. Анато¬ мическая структура и форма перегородок не являются стандартными, они име¬ ют индивидуальные отклонения, различные варианты которых могут быть ошибочно приняты за патологические изменения. Наиболее часто вариабель¬ ность анатомического строения перегородок отмечается у детей и молодых лю¬ дей. Эти вариации касаются формы, высоты и структуры верхушек перегоро¬ док, состояния кортикального слоя, а также степени минерализации всей пе¬ регородки. Чаше наблюдаются различия в строении перегородки между центральными резцами (рис. 109).

Вершина межальвеолярных перегородок на рентгенограммах нижней че¬ люсти в боковой проекции у детей 4-5 лет располагается несколько выше эмалевоцементного соединения, а у детей 6—7 лет даже несколько ниже в зависи¬ мости от сформированности корня зуба. Если коронка прорезалась неполнос¬ тью, верхушка межальвеолярной перегородки значительно выше эмалево-цементного соединения.

По мере прорезывания коронки зуба и формирования корня высота

91

Рис. 109. Варианты формы верхушек межальвеолярных перегородок на рентгено¬ граммах 2112 зубов:

а - форма заостренного копья; б — полулунная форма; в — раздвоенная межальвеолярная перегородка; г - раздвоенная межальвеолярная перегородка с двумя выступами разной высоты

верхушки изменяется и устанавливается на уровне эмалево-цементного соеди¬ нения (рис. 110).

Расположение верхушки ниже эмалево-цементного соединения на 1—2 мм в сменном прикусе нельзя рассматривать как атрофию перегородки, если ком¬ пактный слой верхушки не поврежден. В возрастном аспекте также происхо¬ дят изменения структуры губчатого вещества кости, характера петлистости ко¬ стных балок, отмечается закономерность развития от крупнопетлистого ри¬ сунка к средне- и мелкопетлистому.

92

Основными рентгенологически¬ ми симптомами патологических изменений пародонта являются дест¬ рукция вершин межальвеоллрных пе¬ регородок, остеопороз кости альвео¬ лярного отростка, расширение периодонтальной щели, снижение высоты межальвеолярных перегородок и об¬ разование костных карманов. В обла¬ сти центральной перегородки у детей может наблюдаться утолщенная пре¬ рывистая или разволокненная полос¬ ка, идущая от верхушки перегородки до основания альвеолы; степень ее разволокнения зависит от характера течения дистрофически-воспали¬ тельного процесса. Это считается ранним признаком патологического процесса.

На внутриротовых рентгенограм¬ мах альвеолярных отростков периодонтальная щель проецируется в виде темной полоски равномерной шири¬ ны на протяжении всего корня. У несформированных зубов периодонтальная щель в области верхушек корней широкая или колбообразная в связи с неоконченным формирова¬ нием верхушки корня и альвеолы. При пародонтите она расширена на разном протяжении. Кортикальный слой альвеолы проявляется на рент¬ генограммах в виде непрерывной бе¬ лой каймы, наиболее четко выражен¬ ной в области вершин межальвеоляр¬ ных перегородок. При анализе рентгенограмм обращают внимание на ее протяженность, толщину, непрерывность. У детей непрерыв¬ ность кортикальной пластинки и рав¬ номерная толщина периодонтальной щели свидетельствуют об окончании формирования корня зуба.

При генерализованном пародон¬ тите одними из ранних рентгенологи-

Рис.110. Возрастные колебания высо¬ ты межальвеолярных перегородок на рентгенограммах |456 (а, б) и | IV V 6 (в):

а — вершина выше эмалево-цементного соединения; б — вершина ниже эмалевоцементного соединения; в - вершина на уровне эмалево-цементного соединения

93