Данилевский (Пародонтология)

Рис. 88. Травматические факторы:

А - схематическое изображение: 1 — кариоз¬ ные полости на контактных поверхностях зубов; 2 — неправильно наготовленные ко¬ ронки; 3 - нарушение контактных взаимоот¬ ношений между зубами; 4 - пришеечный ка¬ риес, врастание гипертрофированного десне- вого сосочка. Б - пришеечный кариес 65431

бляшек применяется их окрашивание красителями (рис. 92, 93).

Зубной камень - это твердые изве¬ стковые конгломераты. Они локали¬ зуются преимущественно в пришеечной области зубов, на поверхностях зубов, прилежащих к выводным про¬ токам слюнных желез. Количество зубного камня зависит от индивиду¬ альных особенностей организма, со¬ стояния минерального обмена, гиги¬ енического ухода за полостью рта, наличия воспалительного процесса в пародонте и других условий. Клинически различают наддесневой и поддесневой зубной камень (рис. 94, 95). Они различаются меха¬ низмом образования, локализацией, твердостью и влиянием на развитие патологических процессов в паро¬ донте. Наддесневой зубной камень

74

Рис. 89. Размещение зубных отложений:

1—кутикула эмали; 2 - пелликула эмали; 3 — зубной налет; 4 — зубная бляшка; 5—зубной камень: а, 6, в - отложения в увеличенном виде

Рис. 90. Зубной налет на зубах	Рис. 91. Схема зубной бляшки
верхней челюсти

75

Рис. 92. Окраска зубного налета рас¬	Рис. 93. Окраска зубного налета рас¬
твором фуксина	твором метиленового синего

локализуется в области шейки зубов, легко обнаруживается при осмотре, более мягкий, чем поддесневой, хорошо окрашивается красителями, находящимися в пище, или специальными реактивами. Поддесневой зубной камень распола¬ гается под десной и при осмотре непосредственно не обнаруживается. Он прочно соединен с цементом корня зуба, окрашен в темный цвет пигментами крови. В поддесневом камне органической основой являются белки, выпоте¬ вающие из сосудов тканей пародонта. Такое происхождение и состав поддесневых отложений получили отражение в его названии — «сывороточный камень».

Зубной камень является постоянным раздражителем тканей пародонта. Он содержит ряд токсичных окислов металлов (ванадий, свинец, медь и др.), раз¬ личные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, токсины, фер¬ менты протеолиза и другие вещества, способствует развитию местного гипови¬ таминоза С в тканях; травмирует десну, вызывает и поддерживает ее воспале¬ ние, разрушает круговую и периодонтальную связки, костную стенку

76

Рис. 94. Зубной камень:

! - наддесневой; 2 - поддесневой

Рис. 95. Отложения на зубах нижней челюсти

альвеолы, поддерживает хроническое воспаление пародонта.

Причины возникновения зубного камня разнообразны. В некоторых случаях его образование является следствием нарушения в организме минерального обмена, обмена вита¬ мина А, которое сопровождается из¬

менением сложных биохимических равновесий и выпадением солей в осадок. Отложение зубного камня объясняют также свойствами слюны (нарушение рН среды, поверхностного натяжения) и ростом микробной бляшки. Образуется камень на органической основе, пропитываемой минеральными солями. Му¬ цин, микроорганизмы, распавшиеся лейкоциты, эпителиальные клетки, остатки пищи, мицелий грибов и др. служат матрицей для образования камня. Образованию наддесневого зубного камня способствуют плохой гигиеничес¬ кий уход за полостью рта, преобладание мягкой пищи в рационе, хроническое воспаление десны, застой и повышенная вязкость слюны и др.

Оценка кровоточивости десен основывается на анамнестических дан¬ ных. Различают 3 степени кровоточивости: I — кровоточивость отмечается редко, преимущественно во время приема твердой пищи; II - кровоточивость наблюдается при чистке зубов; III — кровоточивость проявляется само¬ произвольно.

Определение кровоточивости по количеству гемоглобина в слюне основан способности гемоглобина вступать в реакцию с бензидином в кислой среде в присутствии перекиси водорода. Реакция сопровождается образованием голубой окраски, переходящей в бурую. Используют ацетатный буфер с рН 4,6; 3% раствор перекиси водорода, приготовленный непосредственно перед

77

Рис. 96. Определение стойкости капилляров:

А- вакуумный аппарат; Б - вакуумная гематома

определением, и гидрохлорид бензидина. В 3 мл слюны эритроциты гемолизуют сапонином и центрифу¬ гируют 20 мин при 3000 об/мин. Надосадочная жидкость после центри¬ фугирования содержит растворенный гемоглобин. В пробирку к 2 мл аце¬ татного буфера добавляют 1 мл пере¬ киси водорода и 1 мл бензидина, а затем 0,05 мл надосадочной жидко¬ сти и отстаивают 1 мин. После этого пробирку помещают в кювету и колориметрируют на ФЭК-56 при свето¬ фильтре № 6. Плотность измеряют 3—4 раза и регистрируют максимальг ное показание. По величине оптичес¬ кой плотности определяют количест¬ во растворенного гемоглобина в граммах на I л по калибровочной кривой.

Определение стойкости ка¬

пилляров (В.М.Кулаженко, 1960) используют для изучения характера внутритканевого кровоизлияния вследствие повреждающего действия отрицательного давления. Появление кровоизлияния определяется нару¬ шением проницаемости капилляров. При оценке результатов учитывают величину отрицательного давления и скорость образования гематомы. Метод основан на учете времени образования гематом. Изогнутую стеклянную или пластмассовую трубочку диаметром 6—7 мм, соединен¬ ную с вакуумным аппаратом, прикла¬ дывают к слизистой оболочке в обла¬ сти подвижной части десны. После присасывания трубочки динамику образования гематомы контролируют визуально. Трубочку снимают после уравновешивания давления в системе аппарата и окружающего воздуха.

В нормальных условиях у здоро¬ вого человека в возрасте 20—40 лет

78

Рис. 97. Исследование десневой жидкости:

А — введение полосок в карман (интрасулькулярный метод) В — экстрасулькулярный метод

при разрежении 720—740 мм рт.ст. (остаточное давление 20-40 мм рт.ст.) ваку¬ умная гематома в слизистой оболочке образуется в течение 50—80 с. При забо¬ леваниях пародонта с выраженным воспалительным компонентом колебания довольно значительны: от 15—25 с при гингивите до 5-10 с при генерализован¬ ном пародонтите. При пародонтозе время образования гематомы остается довольно высоким и зависит от характера проявлений в тканях пародонта. Вакуумные гематомы, помимо диагностического значения, оказывают тера¬ певтическое действие, сходное с эффектом аутогемотерапии: стимулируют ферментативную активность и регенерацию тканей пародонта. Метод позво¬ ляет определить тяжесть патологического процесса и контролировать эффек¬ тивность проводимой терапии (рис. 96).

Исследование десневой жидкости проводят для определения факто¬ ров местного иммунитета. При интактном пародонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг. В доклинических стадиях воспаления оно увеличивается в среднем до 0,18—0,3 мг. Подлежащую исследованию область осторожно очищают от зубного налета, изолируют ватными валиками от слюны и высушивают ватными тампонами или слабой струей воздуха. Затем полоски фильтровальной бумаги размером 15 х 4 мм вводят в карманы (десневые, пародонтальные) с:вестибулярной поверхности 61 [4 и 4| 16 зубов на 3-5 мин (рис. 97). Количество десневой жидкости у каждого зуба определяют по

79

разнице массы сухой бумажной полости и пропитанной содержимым пародонтального кармана. Взвешивание производят на торсионных весах, вычисляя среднее количество на каждого обследованного.

Г.М.Барер и соавторы (1987) предложили использовать индекс десневой жидкости (ИДЖ), рекомендуя ее определение у 20 зубов, для сокращения вре¬ мени — у 8 или даже у 6 зубов. Они же рекомендуют определять количество дес¬ невой жидкости по площади пропитывания полоски фильтровальной бумаги. Полученные показатели суммируют и для получения значения индекса (.ИДЖ) делят на количество обследованных зубов.

В норме площадь пропитывания фильтровальной бумаги 0—0,5 мм2, масса при взвешивании — 0—0,1 мг, при хроническом катаральном гингивите соот¬ ветственно 0,5—1 мм2 и 0,1—0,3 мг, при генерализованном пародонтите — 1 мм2 и более и 0,1 мг и более. Показатели величины десневой жидкости коррелиру¬ ют с нозологической формой заболевания пародонта, тяжестью течения воспа¬

лительного или дистрофически-воспалительного процесса.
Изменение	рН в пародонтальных карманах позволяет	судить
об интенсивности	воспалительной реакции, гигиеническом состоянии
полости рта, эффективности лечения. Используют рН-метры		(рН-340)

снабором стеклянных электродов. Ориентировочные данные можно получить

спомощью индикаторной бумаги с цветными делениями — изменение интенсивности ее цвета отражает величину рН. При наличии воспаления

иизъязвления ткани кислотность повышается до 4,6—5,1, а при эффективном лечении и соблюдении гигиены полости рта отмечается ощелачивание содержимого карманов (рН 9—11).

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Для объективной оценки состояния пародонта был предложен ряд паро¬ донтальных индексов. Они указывают на обратимые, необратимые и комбини¬ рованные процессы в пародонте.

Индексы, рассчитанные на одного больного, называются индивидуаль¬ ными, средние показатели для группы больных именуются групповыми индексами. Их можно подразделить (F.Carranza, 1990) на группы, исходя из оп¬ ределяемых показателей :

1.Индексы, определяющие степень воспаления десны.

2.Индексы, определяющие степень деструкции пародонта.

3.Индексы, определяющие количество бляшек.

4.Индексы, определяющие количество зубного камня.

К индексам, определяющим степень воспаления десны, относят индекс ПМА (РМА), пародонтальный индекс ПИ (PI), гингивальный индекс, индекс кровоточивости и др. Индексы, определяющие количество бляшек, - это ги¬ гиенические индексы, индекс зубного налета и т.д. Для определения количест¬ ва зубного камня используют соответствующие компоненты гигиенических

80

	индексов;	индексную степень дест¬
	рукции пародонта			определяют на
	рентгенограммах.
	Для	оценки		гигиенического
	состояния	полости		рта	используют
	индексы, основанные на окрашива¬
	нии зубного		налета	вестибулярной
	и оральной		поверхностей зубов.
	С этой целью используют раствор
	Люголя (1 часть Йода, 2 части калия
	Йодида, 17 частей воды), стандартную
	настойку йода, 2% водный раствор
	метиленового		синего,		2% раствор
	фуксина и др. При обработке поверх¬
	ности зуба препаратами йода зубной
	налет приобретает темно-коричне¬
	вую окраску, в случае применения
	метиленового синего или фуксина —
	соответственно синюю или ярко-
	оранжевую.
Рис. 98. Общая методика подсчета	Довольно		простым		критерием
индекса гигиены полости рта (J.Green,	оценки гигиены полости рта является
J.Vermillion, 1960)	условный подсчет поверхности зуба,
	покрытой зубным налетом, выражен¬

ный в цифрах. J.C.Green и J.R.Vermillion (1960, 1964) предложили (рис. 98) упрощенный индекс гигиены полости рта — OHI-S (Simplified Oral Hygiene Index), который состоит из индекса зубного налета - DI-S (Simplified Debris Index) и индекса зубного камня — CI-S (Simplified Calculus Index). Для опреде¬ ления гигиенического индекса исследуют щечную и язычную поверхности всех первых моляров и губную поверхность первых верхних резцов. На всех по¬ верхностях сначала определяют зубной налет, а затем зубной камень. Для оп¬ ределения индекса зубного налета (DI-S) используют следующую систему его определения: 0 — отсутствие зубного налета; 1 — зубной налет покрывает не бо¬ лее 1/3 поверхности зуба; 2-зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 поверхности зуба; 3 — зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. По¬ лученную сумму индексов делят на количество обследованных зубов (рис. 99).

Индекс зубного камня (C1-S) определяют также, как и зубного налета, с учетом следующих оценок: 0 - нет камня; 1 — наддесневои камень покрыва¬ ет менее 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневои камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня; 3 —наддесневои камень покрывает более 2/3 поверхности зуба. Подсчет индекса аналогичен (рис. 100).

Гигиенический индекс S.P.Ramfjord (1959, 1967) служит для определения зубной бляшки на щечной, язычной и контактных поверхностях шести зубов 41|6 и 6|14. Для окрашивания автор использовал раствор бисмарка

81

Рис. 99. Критерии подсчета индекса	Рис. 100. Критерии подсчета индекса
зубного налета:	зубного камня:
О — отложения отсутствуют; 1 - отложения	О - нет камня; I - надлесневой камень по¬
или налет покрывают 1/3 поверхности зуба:	крывает менее I/3 поверхности зуба: 2 - зуб¬
2 — боле 1/3, по менее 2/3 и 3 — налет по¬	ной камень покрывает от I/3 до 2/3 поверхно¬
крывает более 2/3 поверхности зуба	сти зуба; 3 - наддеснсвой камень покрывает
	более 2/3 поверхности зуба

коричневого. Оценку проводят следующим образом: 0 — зубной бляшки нет; I — зубная бляшка есть на некоторых, но не на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях зуба; 2 — зубная бляшка на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях, но покрывает не более 1/2 зуба; 3 — зубная бляшка на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях и покрыва¬ ет более 1/2 зуба (рис. 101).

Индекс определяют путем деления суммы баллов на количество обследо¬ ванных зубов. R.A.Shick и M.M.Ash (1961) модифицировали и упростили опре¬ деление гигиенического индекса S.P.Ramfjord, исключив из подсчета контакт¬ ные поверхности зубов (подсчет проводился только на губной и язычной поверхностях зубов).

В 1964 г. J.Silness и H.Loe предложили индекс бляшек, предназначенный для оценки наличия и количества зубной бляшки в пришеечной области. Исследуют либо все зубы, либо избранную группу зубов. Окрашивание при этом не производят, зубы просто высушивают воздухом. В каждом зубе опреде¬ ляют налет на дистальной, вестибулярной, медиальной и язычной поверхнос¬ тях, проводя кончиком зонда в придесневой области.

Индекс бляшек (гигиенический индекс) определяется делением суммы кодов каждой из 4 поверхностей зубов на 4, а индекс индивидуума — делением суммы зубов на число обследованных зубов (рис. 102).

Критерии оценки следующие: 0 — отсутствие бляшек (налета) в пришееч¬ ной области; 1 — зубной налет на свободном десневом крае или в пришеечной области зуба определяется только при движении зонда по поверхности; 2 — умеренное накопление зубного налета в карманах или на маргинальном крае десны, видимое невооруженным глазом без зондирования; 3 — значительное скопление зубного налета (бляшек), заполняющее пространство между марги-

82

Рис. 101. Методика подсчета гигиени-	Рис. 102. Методика подсчета индекса
ческого индекса Рамфьерда (S.Ram-	бляшек (J.Silness, H.Loe, 1964)
fjord, 1959)

нальным краем десны и поверхностью зубов. Межзубные промежутки также заполнены налетом.

Для оценки гигиенического состояния полости рта Ю.А.Федоров и В.В.Володкина (1971) предложили гигиенический индекс (количественный и качест¬ венный), определяемый по интенсивности окраски вестибулярной поверхнос¬ ти шести нижних фронтальных зубов раствором Шиллера—Писарева. При этом зубной налет окрашивается в темно-коричневый цвет. Гигиеническое со¬ стояние полости рта оценивают по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки зуба — 5 баллов, 3/4 поверхности — 4 балла, 1/2 поверх¬ ности — 3 балла, 1/4 поверхности — 2 балла, отсутствие окрашивания поверх¬ ности коронки зуба — I балл. Расчет проводится по формуле:

сумма показателей Кср. = количество зубов (6)

Индекс гигиены полости рта оценивают следующим образом: 1,1-1,4 бал¬ ла — хороший уход (оптимальный); 1,5—1,8 — удовлетворительный; 1,9-2,5 — неудовлетворительный; 2,6— 3,8 — плохой; 3,9—5 — очень плохой. Индекс гиги¬ ены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регуляр¬ ного ухода за полостью рта. В норме гигиенический индекс не превышает 1,1-1,5 балла (рис. 103).

6*

83