Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

Авторы не претендуют на полноту изложения материала по проблеме и с благодарностью примут любые замечания и дополнения по со-

держанию настоящей книги, которые будут учтены при ее переиздании.

Авторы выражают признательность проф. Полуниной Н.В., Хетагуровой А.К., проф. Кузьминой Э.М., проф. Орестовой Е.В., проф. Сироте Н.А., проф. Полунину В.С., Горбатенко Е.А., Антюшко Т.Д. за помощь в работе над книгой и высказанные замечания и пожелания относительно ее содержания. Авторы признательны рецензентам за внимательное прочтение книги и критическое отношение к изложенному в ней материалу.

Авторы благодарят Dolores Campanario, WHO Press (Permissions Management, Licensing and Reprint Rights), Department of Knowledge Management and Sharing, Switzerland; Patricia Sondergaard, Dissemination and Promotion Assistant, Languages, Publications and Library, WHO Europe, Denmark за разрешение использования материалов ВОЗ.

Авторы благодарят за предоставление фотографий: Пашкова К.А., зав. кафедрой истории медицины МГМСУ; Лакшина А.М., проф. кафедры общей гигиены МГМСУ; Martha Clarke, RDH BA MSc, Lecturer, University of Toronto, Faculty of Dentistry, Canada; Greta Lee Splansky, Director of Operations, Framingham Heart Study, Boston University, USA; Jonna Petterson, Public Relations Officer, The Nobel Foundation, Stockholm, Sweden; Kerry Dhakal, MLS, NIH Contractor, U.S. National Library of Medicine, USA.

При публикации материалов использованы результаты работ, выполненных в рамках гранта Президента РФ МД-1594.2012.7, МК-481.2011.7, ФЦП «Проведение научных исследований коллективами научнообразовательных центров».

11

Несколько слов о развитии представлений о здоровом образе жизни (Гуревич К.Г.)

Длительное время представления о здоровом образе жизни и профилактике заболеваний были, прежде всего, связаны с гигиеной. Так, еще в Древнем Египте, Китае, Греции существовал свод бытовых правил, в существенной степени закрепленных за счет религиозных законов. Например, необходимость мытья рук, ряд правил приготовления пищи можно найти в Ветхом Завете.

Гиппократ указывал, что условия внешней среды влияют на развитие болезней. Он же считал, что врач должен направлять режим больного человека так, чтобы это способствовало скорейшему выздоровлению. С трудами Гиппократа связывают зарождение гигиены как науки.

ВДревнем Риме особое значение предавалось санитарии как направлению в профилактике заболеваний. Был введен контроль качества продуктов на рынках, были построены водопроводы, снабжавшие свежей водой целые города. Активно строились бани, и развивался культ чистого тела. В поздние время деревянную и глиняную посуду сменила глазурованная, что также было позитивным шагом в области санитарии.

Развитие христианской религии в VI-XIV вв. н.э. в Европе сопровождалось упадком медицинских и профилактических знаний. Церковь призывала заботиться о чистоте души, а не тела. Во многом пренебрежение элементарными гигиеническими навыками привело к развитию эпидемий холеры, чумы, проказы.

Характерно, что Париж в Средние века назывался «Лютеция» (дословно – «город грязи»). В нем, как и в других европейских городах, все нечистоты и мусор сбрасывались прямо на улицу.

ВXI в. н.э. на Ближнем Востоке в Персии жил и трудился Авиценна (Абу́Али́Хусе́йн ибн Абдалла́х ибн Си́на), который обобщил известные

до него труды в области гигиены и санитарии. Он впервые предложил использовать физические упражнения для оздоровления и лечения. Авиценна исследовал ряд заболеваний, связанных с сексуальным здоровьем. Он впервые описал как полезные, так и вредные свойства вина, предложил лечение медом и уксусом.

12

Гиппократ (460-377 гг. до	Авиценна (980-1037).	Макс фон Петтенкофер
н.э.). Древнегреческий врач	Средневековый учёный,	(Max von Pettenkofer) (1818-
и философ, основополож-	философ и врач. Являлся	1901). Немецкий врач-
ник гигиены (бюст II-III	придворным врачом эми-	гигиенист, основатель
вв. до н.э. из Британского	ров и султанов. Написал	первого в Европе гигие-
музея).	более 450 трудов в 29	нического института
	областях науки.	(Мюнхен).

Изменение отношения к гигиене в Западной Европе было связано с развитием капитализма в XVIII-XIX вв. В конце XIX в. гигиена стала развиваться как экспериментальная наука. Благодаря трудам М. Петтернкофера

иА.П. Доброславина, сложились представления о том, что «профилактика выгоднее лечения».

Воснову экспериментальной гигиены легли химические, физические и биологические методы исследования почвы, воды, воздуха, условий труда и т.д., что позволило экспериментально обосновать гигиенические нормативы и в практическом ключе рассмотреть влияние факторов окружающей среды на здоровье.

Ф.Ф. Эрисман в конце XIX в. стал основателем школьной гигиены. Он приехал в Россию из Швейцарии в 1869 г., а в 1896 г. был вынужден покинуть ее из-за оппозиционных взглядов. А.П. Доброславин и Ф.Ф. Эрисман были родоначальниками отечественной гигиены.

Г.В. Хлопин, ученик Ф.Ф. Эрисмана, заведовал кафедрами гигиены в трех городах: Тарту, Одесса, Ленинград. Приемником Г.В. Хлопина стал профессор В.А. Углов. Одним из учеников В.А. Углова был академик АМН

СССР профессор А.А. Минх. Он известен как гигиенист широкого профиля

икак основатель кафедр гигиены в Ленинградском стоматологическом и Московском стоматологическом институтах. А.А. Минх опубликовал работы в области ионизации воздушной среды, коммунальной, спортивной, школьной гигиены и гигиены питания.

13

Алексей Петрович	Федор Федорович	Алексей Алексеевич Минх
Доброславин (1842—	Эрисман (Friedrich Huldreich	(1904-1984). Академик АМН
1889). Работая в медико-	Erismann) (1842-1915.).	СССР профессор, гигиенист
хирургической академии,	Врач-гигиенист; основа-	широкого профиля.
выделил гигиену в	тель базовых принципов
отдельный предмет,	общественной гигиены,
основал в России первую	пионер гигиены в России
кафедру гигиены (1871).
Организовал журнал
«Здоровье»

Ф.Г. Кротков сделал много для развития военной гигиены и радиационной гигиены. Во время Великой Отечественной войны в качестве главного гигиениста Советской Армии руководил санитарно-гигиениче- ским обеспечением. Он сформулировал основные правила санитарного благополучия войск.

В 1960-1970 гг. Ю.П. Лисицыным были развиты представления о

социальных детерминантах здоровья. Им выпущены фундаментальные труды по проблемам здоровья населения и его обусловленности, организации медицинской помощи, социально-гигиенических аспектов психологии и биоэтики. Им впервые был предложен термин «санология» (здоровье здоровых людей). В 1990 г. И.Л. Брехман предложил использовать термин «валеология» вместо «санология». Однако в настоящее время более часто используемым является термин «здоровый образ жизни», заимствованный из зарубежной литературы. Некоторые авторы считают, что данный термин был впервые использован академиком АН УССР Н.М. Амосовым. Он предложил системный подход к здоровью, считая, что ему способствует режим ограниченных физических нагрузок.

14

Определение основных понятий (Терехова М.В.)

Норма. Естественно, что для построения любой иерархии необходимо определить точки отсчета. В частности, это звучит как проблема соотношения нормы и патологии. Однако возможны различные понимания термина «норма» (табл. 1).

Таблица 1. Разное понимание нормы (по М.Перре, У.Бауманн, 2003)

Статистиче-	Идеальная	Социальная	Субъектив-	Функциональ-
ская	норма	норма	ная	ная
норма			норма	норма
Определя-	Имеет философское	Предпи-	Масштабом	Как проме-
ется по-	и мировоззренче-	санные	для оценки	жуточные
средством	ское обоснование	обществом	изменений	функции (или
опытных	как «состояние	нормы по-	служат ин-	дисфункции)
среднеариф-	совершенства» и	ведения	дивидуаль-	для желаемых
метических	постулирована как	– анормаль-	ные данные	состояний
данных	общезначимая	ное – значит	– анормаль-	«более высо-
– анормаль-	– анормальное –	отклоняю-	ное – зна-	кого уровня»
ное – значит	значит несоответ-	щееся	чит непод-	– анормаль-
необычное	ствующее идеалу		ходящее для	ное – значит
			индивида	вредное

Взависимости от точки зрения на уровни «континуума состояния здоровья», конкретный человек будет оценивать свое состояние, исходя из субъективной нормы, а исследователь в зависимости от целей и специфики исследования может выбирать статистическую, социальную или функциональную норму.

Вмедицине чаще всего дается следующее определении нормы. Норма — количественное выражение качественного состояния живого организма в каждый отдельный момент времени. Обычно под нормой понимают средние значения показателей, встречающихся в популяции, как, например, рост, вес и т.д.

Традиционно в медицине для определения нормы проводят измерения того или иного параметра на достаточно большой (или, как говорят в статистике, репрезентативной) популяции, после чего производится расчет среднего значения и допустимого диапазона нормальных значений. После этого нормальные величины или диапазоны их значений заносятся

всправочники, и отклонения от этих величин рассматриваются врачами как проявление некой патологии.

К примеру, нормальное содержание гемоглобина в периферической крови у женщин — 120-140 г/л. Снижение этого показателя наблюдается при анемии, которая может быть как самостоятельным заболеванием, так и признаком (симптомом) другого заболевания.

Однако содержание гемоглобина в периферической крови не является постоянной величиной. В зависимости от различных факторов она может меняться

15

даже в течение суток. Поэтому для сравнения измеряемых
величин с нормативными необходимо стандартизировать
условия проведения измерения. Так, общий анализ крови
берется в утренние часы натощак. Прием пищи вызывает
выход форменных элементов крови из депо, что приводит
к увеличению их содержания в периферической крови и,
соответственно, повышается число эритроцитов. Так как
в эритроцитах содержится гемоглобин, то после приема
пищи его уровень в крови может быть ошибочно опреде-
лен как повышенный.
При определении нормальных величин су-
ществует целый ряд проблем, связанных с выбором
исходной популяции людей, у которых происходит
измерение показателя.	Федор Григорьевич

Действительно, если бы в нашем примере в эту Кротков (1896-1983). популяцию попали люди с анемией, то нижняя граница Выдающийся гигиенист. нормы гемоглобина для женщин могла бы оказаться не 120 Один из основателей во- г/л, а, скажем, 110. Тогда бы женщине с уровнем гемогло- енной гигиены.

бина периферической крови 115 г/л мы бы не ставили диагноз «анемия». С другой стороны, если бы исходная популяция не была бы разделена

на мужчин и женщин, то нижняя граница нормы для гемоглобина составила бы 125 г/л. Тогда бы женщине с гемоглобином 120 г/л ставился бы диагноз «анемия».

Так как нормальные значения зависят от выбора исходной популяции, то в клинической практике эти величины не следует воспринимать как абсолютные. Нельзя ставить диагноз только по результатам анализов, не сопоставляя их с клинической картиной заболевания. Тем более нельзя ставить диагноз только на основании одной измененной величины.

Приведем еще один пример. Все знают, что рост и вес — взаимосвязанные величины. Увеличение веса называется ожирением. Но как связать их? Например, существует формула: вес (кг) ≤ рост (см) — 100. То есть, если вес превышает рост + 100, то, значит, речь идет об ожирении. Но как по этой формуле определить степень ожирения? Как по ней определить недостаточность питания? Почему из роста вычитается 100, а не 105 или 95?

Ответы на приведенные выше вопросы и подобные им не могут быть даны только исходя из представления о норме как средней статистической величине. Многие представления о норме были пересмотрены с развитием концепции доказательной медицины, рассматриваемой нами далее. Также существует функциональный подход к определению понятия «норма». При этом под нормой понимается количественное значение показателя, обеспечивающего максимальную адаптацию к окружающей среде.

Так, у лиц, проживающих в высокогорных районах, из-за разреженного воздуха с низкой концентрацией кислорода увеличено содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Уровень гемоглобина 150-160 г/л может рассматриваться у этих лиц как норма, а 120-130 г/л — как анемия. Однако этот уровень содержания гемоглобина является нормальным для жителей Среднеевропейской равнины.

Заканчивая обсуждение понятия «норма», необходимо отметить,

16

	что понятия не-норма и аномалия — различны. Че-
	ловек может иметь некоторую аномалию развития
	(например, декстракардию — сердце, расположен-
	ное справа). Но если эта аномалии не уменьшает
	адаптации человека к окружающей среде, то ее мож-
	но рассматривать в качестве нормы для данного ин-
	дивидуума. В качестве подобных аномалий можно
	рассматривать цвет глаз, окраску волос и т.д.
	Болезнь. Проще всего определить болезнь как
	уменьшение адаптации к окружающей среде.
	Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г.
Юрий Павлович	№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
	в Российской Федерации» было дано следующее
Лисицын. Заслуженный де-	определение: «болезнь – заболевание, возникающее
ятель науки РФ, академик	в связи с воздействием патогенных факторов нару-
РАМН, доктор медицин-
ских наук, профессор. Впер- шение деятельности организма, работоспособно-
вые обратил внимание на	сти, способности адаптироваться к изменяющимся
здоровье здоровых людей.	условиям внешней и внутренней среды при одно-
	временном изменении защитно-компенсаторных и

защитно-приспособительных реакций и механизмов организма».

В русском языке, как и в большинстве других языков мира, слово «болезнь» происходит от слова «боль», его значение включает также вред, тяжесть, неудобство, страдание. Больной человек не только ощущает боль, слабость, но и неспособен к труду и активной жизни. Таким образом, ущерб от болезни испытывает не только сам больной (за счет причиняемых ему страданий), но и общество, которое несет потери, связанные с его болезнью. Эти потери можно разделить:

•на прямые, связанные с затратами на лечение индивидуума (в том числе закупку лекарств, оплату труда врачей), потерями в производстве и т.д.;

•косвенные - моральный ущерб, сокращение активного долголетия и т. п.

Далеко не всегда удается определить даже прямые затраты, связанные с болезнью человека; косвенные же затраты в принципе не подлежат полному материальному выражению.

Болезнь одного индивидуума сказывается на состоянии общества в целом. Особенно это становится ощутимым, когда болезни принимают размах эпидемий. Так, в Средние века в результате эпидемий холеры, чумы погибла чуть ли не половина трудоспособного населения, что привело к подрыву экономики. В наше время огромными экономическими потерями сопровождаются эпидемии гриппа. Эпидемия атипичной пневмонии, а потом – птичьего и свиного гриппа - обернулись спадом экономики стран Азии из-за уменьшения потока туристов. Размах эпидемий СПИДа и гепатита В таков, что в ряде африканских стран наблюдается изменение соотношения числа мужчин и женщин, а это приводит к подрыву института семьи

17

и брака. В перспективе подобная ситуация может угрожать Европе и Америке.

Развитие болезни определяется не только состоянием индивидуума, но и отношением общества к индивидууму. Роль общества заключается в создании условий, которые препятствовали бы развитию болезней у отдельных индивидуумов, а в тех случаях, когда болезнь все же развилась, - в создании условий, способствующих их скорейшей реабилитации и возвращению к активной жизни.

В связи с этим особое значение имеет выбор метода лечения болезни из всех существующих. «Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни» (Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Есть множество критериев, которым должно отвечать качественное лечение. Вот основные из них:

•лечение должно не только редуцировать симптомы болезни, но и препятствовать ее прогрессированию;

•лечение должно способствовать продлению активного долголетия;

•лечение не должно причинять больному неудобство (моральное, физическое, материальное и т. д.);

•лечение должно скорейшим образом приводить к выздоровлению больного.

Здоровье. Хотя удовлетворившей бы всех дефиниции здоровья пока не найдено (их существует более 70), с несколькими аксиоматическими положениями большинство авторов соглашается:

•в абсолютном смысле здоровья не существует; абсолютное здоровье - идеал;

•каждый человек здоров условно; ни один человек не бывает на протяжении всей жизни вполне здоровым;

•каждый человек может быть здоров в определенных условиях (климат, пища, труд); есть подходящие (нормальные) и неподходящие (вредные) жизненные условия для конкретного челове-

ка; условия, нормальные для одного, могут быть ненормальны-

ми для другого.

Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ дается определение: «здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания,

а также расстройства функций органов и систем организма».

Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Таким образом, понятие «здоровье» является более широким, чем «не-болезнь», так как

18

включает в себя не только случай отсутствия болезни, но и социальный, душевный и физический компоненты.

Определение ВОЗ подразумевает, что в различных обществах, разных культурах восприятие здоровья может быть неодинаковым. Так, в обществе потребления под социальным здоровьем понимают наличие материальных благ, а в духовном обществе (например религиозной общине) - душевную чистоту, близость к Богу и т.д.

Учитывая вышесказанное, а также определение здоровья, принятое ВОЗ, можно рассматривать некое пространство - от неблагополучия до полного благополучия - как многоуровневый континуум состояния здоровья человека с полюсами «смерть» как полное прекращение жизнедеятельности и «абсолютное здоровье» как раскрытие актуального максимума потенциальных возможностей человека. Уровни этого континуума могут трактоваться как с субъективной, так и с объективной (внешней) точек зрения.

Согласно первой (субъективной точки зрения), человек сам для себя определяет эти уровни, строя «внутреннюю картину здоровья» и «внутреннюю картину болезни» как части «образа мира» (Леонтьев А.Н., 1983).

В качестве примера второй (объективной точки зрения) можно привести шестиуровневую модель (Ошима, 1991), где выделяются области (уровни):

1.Здоровья.

2.Условного здоровья.

3.Недомогания.

4.Страдания от физического состояния.

5.Состояния, при котором необходим домашний уход.

6.Состояния, при котором необходима госпитализация.

При этом области 2 и 3 можно объединить в группу «неопределенных жалоб», а области 5 и 6 - в группу «заболевания».

ВОЗ предлагает различать личное и общественное здоровье:

1.Личное здоровье характеризует состояние индивидуума. Соответствие различных показателей гомеостаза норме и отсутствие признаков болезни необязательно означает, что человек здоров. Поэтому в своей лечебной деятельности врач обычно ограничивается заключением «практически здоров». Данное выражение подразумевает, что на некотором ближайшем отрезке времени человек может быть здоров и тру-

доспособен, однако он не гарантирован от заболеваний при изменении условий в его окружении, например в быту или не работе.

Состояние здоровья группы индивидуумов (например, учащихся одной школы) характеризуется групповым здоровьем.

2. Общественное здоровье - состояние общества в целом. Характери-

19

зуется такими показателями, как рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни и т.д.

Здоровье жителей определенного региона, территории называется региональным здоровьем

С точки зрения ВОЗ, здоровье людей — социальное понятие, поэтому для оценки общественного здоровья рекомендуется использовать следующие показатели:

•отчисление валового национального продукта на здравоохранение;

•доступность первичной медико-санитарной помощи;

•уровень вакцинопрофилактики населения;

•степень обследования беременных квалифицированным персоналом;

•состояние питания детей и подростков;

•уровень детской смертности, особенно первого года жизни;

•средняя продолжительность предстоящей жизни;

•гигиеническая грамотность населения.

Ухудшение общественного здоровья населения нашей страны в конце XX в. было во многом связано с годами экономических реформ, когда система здравоохранения финансировалась недостаточно. С другой стороны, у общества в целом сложилось неадекватное отношение к медицине. Согласно мнению большинства, врач должен лечить, пациент же не обязан неукоснительно выполнять его предписания и заботиться о профилактике развития того или иного заболевания. Кроме того, многие наивно полагают, что для выздоровления должна существовать чудодейственная таблетка, один, в крайнем случае повторный, прием должен привести к полному выздоровлению. В тех случаях, когда этого не происходит, многие разочаровываются в официальной медицине и устремляются в лоно альтернативной.

Рост обращений к альтернативной медицине в последние десятилетия наблюдается не только в нашей стране, но и в мире в целом. Виноваты в этом и сами медики, которые зачастую не идут на диалог с пациентом, не объясняют ему необходимость того или иного лечения, тех или иных процедур. Альтернативной же медициной часто занимаются люди полуграмотные, однако способные за счет разного рода воздействий, в первую очередь психологического, на какое-то время притупить симптомы болезни. Больной начинает считать, что ему помогли, но на самом деле чаще всего болезнь переходит в хроническую форму и уже гораздо труднее поддается лечению, и это лечение требует больших материальных затрат.

Переломить существующую ситуацию невозможно только за счет медицинских мероприятий. Необходим целый комплекс воздействий - законодательных, культурных и др. Только совместные усилия медиков и общества в целом способны улучшить состояние общественного здоровья России. При этом ключевым моментом является изменение отношения на-

20