Острый глубокий тромбофлебит нижней конечности

Непосредственная причина развития острого глубокого тромбофлебита чаще всего остается невыясненной. Тромбофлебит возникает на фоне снижения двигательной активности и, следовательно, работы «мышечной помпы» голени, что чаще всего бывает после перенесенных операций, у лиц страдающих ожирением, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью. Кроме того, непсоредственными причинами тромбофлебита могут стать переломы костей конечности, глубокие флегмоны и остеомиелит, отморожение, распространение процесса с подкожных вен при поверхностном тромбофлебите. Заболевание может начинаться остро или подостро.

В зависимости от локализации и объема поражения клиника глубокого тромбофлебита может иметь значительные различия:

• Глубокий тромбофлебит вен голени. Заболевание проявляет себя постоянными умеренными болями в голени, усиливающимися при ходьбе, умеренным отеком голени и стопы. Мышцы задней группы голени при пальпации плотные, болезненные. Подкожные вены незначительно расширены. При активном и пассивном тыльном сгибании стопы возникает боль по задней поверхности голени (симптом Холманса). Общее состояние обычно значительно не страдает, температура субфебрильная.

• Тромбофлебит подколенной вены. На стопе и голени выраженный отек. Боли в голени интенсивные, самостоятельная ходьба почт невозможна. Подкожные вены значительно расширены. Лихорадка выше 38ºC. Положительный симптом Хоманса. Сходная клиника при поражении вены в нижней трети бедра.

• Тромбофлебит бедренной вены. Отек распространяется на бедро до верхней трети. Клиника интоксикации еще более тяжелая.

• Илиофеморальный тромбофлебит развивается при поражении верхнего сегмента бедренной вены и подвздошных вен. Состояние тяжелое. Выраженные симптомы гнойной интоксикации, часто с полиорганной и сердечно-сосудистой недостаточностью (тяжелый сепсис и септический шок). Вся нижняя конечность до паховой складки отечна, резко болезненная, активные движения невозможны, пассивные – резко болезненны. Подкожные вены расширены. Симптом Хоманса может быть как положительным, так и отрицательным.

• Белая флегмазия – особо тяжелая форма илифеморального тромбофлебита, при которой за счет тромбоза подвздошной вены происходит сдавление наружной подвздошной артерии под паховой связкой, за счет чего нарушается артериальное кровоснабжение конечности. Данный вид тромбофлебита характерен для септических осложнений акушерско-гинекологической патологии – метроэндометрита, пельвиоперитонита. Пораженная конечность при этом резко отечна, кожные покровы резко бледные, иногда с «мраморными» пятнами. Беспокоит сильнейшая боль во всей конечности. На стопе и голени наблюдаются потеря чувствительности

• Синяя флегмазия – венозная гангрена конечности, наиболее тяжелая форма глубокого тромбофлебита. Развивается также чаще всего при поражении илиофеморального сегмента. На фоне выраженного отека и тяжелой интоксикации на коже конечности появляются сливающиеся синюшные пятна, похожие на подкожные кровоподтеки. Боли, как правило, бывают сильными только в начальный период болезни, затем уменьшаются или совсем стихают. Активные движения конечностью отсутствуют, пассивные ограничены из-за отека и мышечной контрактуры. Чувствительность в дистальных отделах конечности исчезает. Через несколько часов от начала заболевания развивается тяжелая полиорганная недостаточность.

Для диагностики глубокого тромбофлебита в ранние сроки необходимо использовать УЗДГ, дающую исчерпывающую информацию о кровотоке по глубоким сосудам конечности. Флебографию в этом плане следует считать устаревшим методом, поскольку внутрисосудистое введение рентген-контрастных препаратов само по себе может вызвать тромбофлебит.

Осложнения

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

• Тяжелый сепсис и септический шок

• Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ)

Лечение глубокого тромбофлебита нижних конечностей проводится только в условиях стационара. Больные подлежат экстренной госпитализации. Назначается постельный режим с приподнятым положением пораженной конечности, эластическое бинтование нижних конечностей, гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты, прием которых необходимо продолжать от 3 до 6 месяцев, то есть и после выписки из стационара. Необходимо помнить, что при приеме этих препаратов необходим динамический лабораторный контроль ПТИ или МНО. Кроме того, применяются антибиотики, антиагреганты, венотоники. Антибактериальная терапия также должна быть достаточно продолжительной – от 2 недель до 1,5-2 месяцев. Большое значение имеет коррекция органных нарушений при тяжелом тромбофлебите. Активизация таких больных производится только после стихания острого воспаления из-за опасности тромбоэмболических осложнений. Важным моментом профилактики ПТФБ является необходимость эластической компрессии нижних конечностей после выписки из стационара на протяжении не менее 6 месяцев. Эластические бинты или чулки можно снимать только в положении лежа. Все время пребывания стоя или сидя на ноги должны быть забинтованы.

Оперативное лечение применяется редко. При высоком риске ТЭЛА (по данным УЗДГ, наличии эпизодов ТЭЛА в анамнезе) производится имплантация кава-фильтра. Это малоинвазивное внутрисосудистое вмешательство обычно хорошо переносится больными. В начальном периоде болезни при поражении крупных вен возможна тромбэктомия, хотя такие операции выполняются редко. При синей, а иногда и белой флегмазии по жизненным показаниям необходима ампутация конечности.