Диабетическая стопа

Термином «диабетическая стопа» обозначают комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, связанный с диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы. «Диабетическая стопа» занимает все большее место в общей проблеме сахарного диабета. За последнее десятилетие заболеваемость сахарным диабетом выросла в 2 раза, а число больных с гнойно-некротическими процессами на стопах увеличилось в 3 раза.

Финал диабетической стопы – ее гангрена. По данным Исследовательской группы ВОЗ (1987) ежегодная частота развития гангрен стоп составляет 1 на 200 больных сахарным диабетом. В год в мире проводится 200 тысяч высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной, из них 12 тысяч в России. Это в 30 раз больше, чем у лиц без диабета. После 20-летнего стажа сахарного диабета изменения стоп отмечаются более чем у 80% больных.

Для лучшего понимания этиологии и патогенеза синдрома диабетической стопы выделяют следующие составляющие:

Диабетическая микроангиопатия

Диабетическая нейропатия

Диабетическая макроангиопатия – атеросклеротическое поражение магистральных сосудов. У пациентов длительное время страдающих сахарным диабетом, атеросклероз встречается во много раз чаще, чем у людей того же возраста, но с нормальным обменом веществ, одинаково часто у мужчин и женщин. При сахарном диабете, атеросклероз «молодеет» примерно на 10 лет: «Сосуды болеющего сахарным диабетом на 10 лет старше самого больного».

Диабетические остеоартропатии, при которых отсутствуют гнойно-некротические поражения мягких тканей. Они встречаются чаще у женщин при длительности заболевания диабетом не менее 5 лет. На рентгенограммах чередуются проявления остеосклероза и остеопороза, остеолиза, суставы деформируются по типу остеоартроза. Наибольшим изменениям подвергаются плюснефаланговые суставы, особенно 1 пальца. Суживаются суставные щели, уплощаются и утолщаются суставные концы костей, появляются костные разрастания и дегенеративно-деструктивные изменения в хрящах. Клинические проявления соответствуют типичным признакам деформирующего артроза: боли и болезненность, деформация суставов и стопы в целом, ограничение подвижности.

В последнее время, многие авторы отмечают, что в основе характерных для диабета изменений в сосудах, нервах, костях и суставах, внутренних органах лежит один и тот же патологический процесс. Морфологической и гистохимической основой данной патологии являются изменения главных элементов соединительной ткани. Изменения при диабете в нервах, сосудах, внутренних органах можно считать формами проявления общей патологии соединительной ткани – диабетической коллагенопатии.

Ни деструктивные, ни регенераторные процессы в организме не могут происходить без нарушений или восстановления структуры коллагена. Результаты клинических, морфологических, биохимических и тензометрических исследований тканей больных сахарным диабетом неопровержимо свидетельствуют о значительных деструктивных изменениях преимущественно в опорном компоненте любой ткани – коллагене.

Клинические проявления синдрома «диабетическая стопа» достаточно многообразны. Многие авторы выделяют следующие формы.

Таблица 2. Дифференциальная таблица диабетической стопы по P.RFBell(1991)

Нейроишемическая форма	Нейропатическая форма
Наличие болевого синдрома	Отсутствие боли
Отсутствие пульса на дистальных артериях	Пульсация на дистальных артериях сохранена
Нет определенной локализации язв	Язвы локализуются в проекции точек опоры стопы
Мозолей мало или их нет	Много участков омозолелости
Снижение кровотока в стопе	Увеличение кровотока

• Нейропатическая стопа сильно деформирована, теплая, краснеющая, отечная. Дистальный пульс сохранен. В типичных местах подошвенной поверхности мозоли, потертости, кровоизлияния, язвы.

• Ишемическая стопа характеризуется перемежающейся хромотой, болями, чаще ночными, длительно незаживающими некротическими язвами, акральными сухими некрозами на пальцах или на пяточной области.

• Смешанная форма – сочетание признаков первых двух форм.

Предложено много классификаций синдрома «диабетической стопы». Для врача общей практики наиболее приемлема классификация Харклесса с соавторами. Безусловно, она не является идеальной. Классификация учитывает причины изъязвлений, факторы риска, схемы лечения и прогнозы.

Степень	Проявления	Рекомендации	Прогноз
0	повреждения кожи и деформации стопы нет. Сохранена нормальная чувствительность. В анамнезе отсутствуют изъязвления	освоение образовательной программы ухода за ногами, обучение правилам поведения, контроля и коррекции нарушений обмена. Правильный выбор обуви. Консультации в отношении ангиопатии	хороший
1 а	Поверхностные изъязвления на стопе без целлюлита и инфекции. В анамнезе изъязвления на стопе. Чувствительность на стопе нарушена. Деформация стопы есть или отсутствует	Рекомендации: те же, что при 0 степени + посещение клиники 2–4 раза в год, модифицированная обувь с мягкими стельками	хороший
1 б	Критерии те же, но присутствует ишемический компонент
2 а	Глубокие язвы стопы до сухожилий, костей, связок, целлюлиты. Чувствительность значительно снижена или утрачена. В анамнезе изъязвления	те же, что и при 1 степени + некрэктомии, резекции костей, лечение ангиопатий (необходима госпитализация)	благоприятный или относительно благоприятный
2 б	Критерии те же + поражение сосудов
3 а	Глубокие язвы стопы с абсцессами, остеомиелитом. Сегментарные целлюлиты. Интоксикация. В анамнезе язвы. Чувствительность утрачена. Деформация стопы.	стационарное лечение, радикальные операции	от хороших до плохих
3 б	Критерии те же + выраженное поражение сосудов
4	гангрена пальцев или стопы с выраженной интоксикацией. Глубокие язвы с поражением костей. Тяжелая сосудистая патология. Чувствительность утрачена	стационарное лечение, реконструктивные операции на сосудах, ампутации	от относительно благоприятных до плохих

Факторов предрасполагающих к развитию гангрены много. Это травмы, отморожения, ожоги, мозоли, потертости, вросшие ногти и др.

Факторы риска при диабетической стопе можно сформулировать следующим образом:

1. Отсутствие сенсорной защиты стопы. Отсутствие болевых и тактильных ощущений у пациентов с выраженной нейропатией. Небольшие изъязвления, микротравмы, потертости, воздействие высоких и низких температур плохо ощутимы, выявляются поздно.

2. Сосудистая недостаточность стопы. Макро- и микроангиопатии, нарушение сосудистой трофики.

3. Остеоартропатия стоп. Деформация стоп. Неадекватное давление на некоторые участки стопы и связанные с этим омозолелости, потертости, усугубление деформации.

4. Нейропатия вызывающая вегетативную блокаду кожных желез. Появляется сухость и шелушение кожи, микротрещины. Отсутствие или уменьшение выделения секрета лишает кожу естественного фактора защиты от инфекции, вызывает зуд.

5. Ограничение двигательной активности. Физические нагрузки влияют на метаболизм, гормональную регуляцию систему циркуляции, мышечный тонус.

6. Полнота, ожирение, излишний вес снижает физическую активность, ухудшают течение обменных процессов, создают избыточное давление на опорные и мягкие ткани стоп.

7. Ослабление зрение часто осложняет течение диабета. Увеличивается возможность травматизации, ограничивается физическая активность, теряется возможность зрительного самоконтроля за состоянием стоп.

8. Плохой контроль за гликемией, несоблюдение рекомендаций по диетотерапии и лекарственной терапии сахарного диабета.

9. Курение и употребление алкоголя

10. Ампутации и язвы на стопах в анамнезе.

При комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы применяется огромный арсенал методов и средств накопленный медициной: направленная атибиотикотерапия, противодиабетическое лечение, гемодилюция, антикоагулянты, дезагреганты, витамины, ангиопротекторы, спазмолитические препараты, физиопроцедуры, ГБО, экстракорпоральная детоксикация, ЛФК, хирургические вмешательства, симпатэктомии, реконструкции сосудов и многое другое. Лечение подобных пациентов должно проводится с учетом формы и стадии патологического процесса.

Система профилактических мероприятий прогрессирования диабетической стопы выглядит следующим образом:

1. Адекватное и постоянное лечение сахарного диабета.

2. Обучение больного по программе питания, поведения, профилактики патологических процессов на стопах, общих вопросов лечения.

3. Регулярный контроль гликемии и метаболизма.

4. Своевременное и оптимальное лечение повреждений стоп.

5. Ношение адаптированной, иногда ортопедической обуви из натуральных материалов, с мягкими стельками, создающей максимальный покой конечностям, не нарушающей кровообращения. Не должно быть складок на носках. Носки необходимо менять ежедневно. Не носить тугих резинок. Не пользоваться чужими носками, чулками, обувью, общей баней.

6. Прекращение курения и употребления алкоголя.

7. Предупреждение травм, отморожений, ожогов. Избегать горячих ванн, солевых ванночек, мазевых повязок. Приложение тепла в любой форме непосредственно к конечности запрещается. Прежде чем погрузить ногу в ванну, необходимо проверять температуру воды рукой. Ходьба босиком, особенно в темноте, категорически запрещается (возможна травма). Необходимо с предельной осторожностью обрезать ногти, срезать их прямо, без закруглений.

8. Недопустимо самостоятельно лечить мозоли, потертости, натоптыши, трещины, срезать заусенцы.

9. Ежедневная гигиена стоп. Мытье в теплой воде с мылом перед сном. Массаж и смазывание кожи витаминизированными бактерицидными кремами, если кожа твердая и сухая, или смазывание спиртом, если кожа слишком мягкая. Особое внимание следует уделять межпальцевым промежуткам.

10. Физическая активность. Дозированная ходьба, плавание, ежедневная лечебная гимнастика.