Новый закон об обязательном медицинском страховании

Письмо ФСС РФ от 14.12.2010 N 02-03-17/05-13765 "О направлении Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ"

ФСС РФ напомнил о существенных изменениях, внесенных в Закон об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

В письме Фонда социального страхования РФ сообщается, в частности, что Федеральным законом от 08.12.2010 N 343-ФЗ внесены следующие изменения:

- увеличен с двух до трех дней период выплаты за счет средств работодателя пособия по временной нетрудоспособности; - изменения коснулись расчетного периода, за который будет учитываться заработок застрахованного лица при исчислении пособий, порядка определения среднего заработка для их исчисления, а также сама процедура расчета пособий; - в отдельных случаях (если работник на момент наступления страхового случая занят у нескольких работодателей) изменен подход к определению страхователя, выплачивающего застрахованному лицу страховое обеспечение; - установлены дополнительные права, обязанности и ответственность страхователей и застрахованных лиц (в частности, работодатели будут обязаны выдавать работнику в день прекращения работы или по его письменному заявлению справку о сумме заработка за текущий календарный год и за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой); - предусмотрена возможность перерасчета застрахованным лицам за период с 1 января 2011 года пособий по нормам Закона N 255-ФЗ в новой редакции по страховым случаям, наступившим в текущем году и продолжающимся или окончившимся в 2011 году.

Общая характеристика

Вступление в силу с 1 января 2011 года нового федерального закона №394 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» позволит постепенно, в течение 2012–2014 годов, увеличить финансирование здравоохранения и в результате повысить доступность и качество медицинской помощи. Впервые законодательно установлен минимальный размер платежа на обязательное медицинское страхование (ОМС) неработающих граждан.

Данный закон отменяет с 01.01.2011 ныне действующий Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.

В новом законе подробно прописаны права граждан. Теперь сам гражданин имеет право выбора страховой медицинской организации (СМО), а не его работодатель или областная администрация для неработающих граждан, как это было раньше. Поэтому СМО будут вынуждены конкурировать между собой, предлагать гражданам дополнительные услуги.

Заменить СМО по собственному желанию можно 1 раз в год не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства, подав заявление во вновь выбранную СМО.

В связи с созданием единого для всей страны регистра застрахованных лиц, введением единого полиса ОМС и полного тарифа оплаты медицинских услуг повысится доступность в получении медицинской помощи не только в регионе проживания гражданина, но и за его пределами. В новом законе прямо прописано, что медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Введение единого полиса ОМС предполагается с мая 2011 года, но замена уже выданных и действующих региональных полисов ОМС будет производиться на полисы единого образца не аврально, а постепенно. Использование полисов единого образца существенно сократит случаи замены полисов. Замена будет производиться только по причине утраты или износа полиса, изменения фамилии, имени, отчества застрахованного. При смене СМО, места жительства, статуса застрахованного замена производиться не будет.

Законом определен заявительный характер участия медицинских организаций в ОМС. Это означает, что не только государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, но и частные могут работать в программе ОМС.

Также в законе подробно описаны обязанности и права как СМО и медицинских организаций, так и самого застрахованного. В типовых формах договоров, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ, эти права и обязанности будут конкретизированы, и за каждое нарушение условий договора предусматриваются штрафные санкции.

Кроме того, законом предусмотрено усиление роли территориального фонда ОМС как контролирующей организации. Теперь территориальный фонд в рамках своих полномочий будет независимо от СМО осуществлять все виды медицинских экспертиз случаев лечения застрахованных граждан.

В главе 11 «Заключительные положения» закона определено, что в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным, в течение 2011–2012 годов будет осуществляться реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов и прописаны «нормы», «правила» переходного периода на 2011 — 2012 годы.

В связи с принятием данного закона был принят также федеральный закон №313 – ФЗ от 29.11.2010 «О внесении изменений в отдельные заокнодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федерального закона «об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

2. Дополнительное социальное обеспечение отдельных категорий работников организаций угольной промышленности.

О реализации Федерального закона от 10.05.2010 № 84-ФЗ «О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности»

С 01.01.2011 вступает в силу Федеральный закон от 10.05.2010 № 84-ФЗ «О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности», в соответствии с которым шахтерам, получающим пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, будут установлены дополнительные выплаты к пенсии (доплаты).

Право на установление доплаты к пенсии с 01.01.2011 приобретут граждане, работавшие в организациях угольной промышленности на подземных работах и открытых горных работах (включая личный состав горноспасательных частей) по добыче угля и сланца, а также на строительстве угольных (сланцевых) шахт.

Выполнение подземных и открытых горных работ в организациях, осуществляющих добычу других полезных ископаемых (например: руды, известняка, мрамора, драгоценных и цветных металлов и др.), не дает права на получение доплаты.

Для установления доплаты подземный стаж в организациях угольной промышленности должен составлять не менее 25 лет, а для работников ведущих профессий (горнорабочих очистного забоя, проходчиков, забойщиков на отбойных молотках, машинистов горных выемочных машин) - не менее 20 лет.

В стаж, дающий право на установление доплаты, включаются не любые периоды работы в подземных условиях, а лишь те, которые учитываются при установлении досрочных трудовых пенсий по старости в соответствии с подпунктом 11 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации».

Помимо работы в ведущих подземных профессиях в стаж засчитывается работа, предусмотренная Списком работ и профессий, дающих право на пенсию за выслугу лет независимо от возраста, утвержденным постановлением Совета Министров РСФСР от 13.09.1991 № 481. В частности, указанным Списком предусмотрены такие профессии рабочих, как горнорабочий подземный, бурильщик шпуров, машинист буровых установок, стволовой и такие должности, как мастер-взрывник, механик подземного участка, горный мастер подземного участка и другие. Кроме того, в стаж для установления доплаты к пенсии может засчитываться подземная работа в профессиях, предусмотренных в подразделе 1 раздела I Списка № 1 (подземные горные работы), утвержденного постановлением Кабинета Министров СССР от 26.01.1991 № 10.

Следует отметить, что при наличии «смешанного» стажа, т.е. периодов работ в ведущих профессиях, а также работ в профессиях, предусмотренных Списком № 481 или Списком № 1, назначение доплаты производится за 25 лет стажа. При этом каждый год работы в ведущих подземных профессиях засчитывается за 1 год и 3 месяца, каждый год подземной работы в профессиях по Списку № 1 засчитывается за 9 месяцев, а работа в профессиях, предусмотренных Списку № 481, учитывается календарно, т.е. год за год.

Для применения такого порядка исчисления стажа обязательным является наличие не менее 10 лет стажа в ведущих профессиях либо в профессиях по Списку № 481.

Указанный порядок подсчета стажа предусмотрен постановлением Совета Министров Российской Федерации от 11.07.2002 № 516. Ранее аналогичные правила были утверждены постановлением Министерства труда Российской Федерации от 15.07.1992 № 2.

Например, стаж шахтера состоит из следующих периодов работы:

Шахта по добыче угля

• 1 год - ученик горнорабочего подземный,

• 5 лет - горнорабочий очистного забоя,

• 5 лет - мастер-взрывник участка буровзрывных работ,

• 5 лет - начальник подземного участка;

Рудник по добыче медной руды

• 5 лет - начальник подземного участка;

Шахта по добыче угля

• 5 лет - начальник подземного участка.

В стаж данного шахтера для доплаты к пенсии будут учтены следующие периоды:

• 1 год работы в качестве ученика горнорабочего подземного будет засчитан за 09 месяцев, так как данная профессия предусмотрена Списком № 1 (не относится к числу ведущих подземных профессий и не включена в Список № 481);

• 5 лет работы горнорабочим очистного забоя (ведущая подземная профессия) будут засчитаны в льготном порядке (1 года за 1 год 3 месяца), что составит 06 лет 03 месяца;

• 15 лет работы на угольной шахте мастером-взрывником участка буровзрывных работ (подземный участок) и начальником подземного участка будут учтены календарно, т.к. относятся к профессиям и должностям, перечисленным в Списке № 481.

Таким образом, в данном примере продолжительность стажа для установления доплаты к пенсии составит 22 года. Работа начальником подземного участка рудника по добыче медной руды не засчитывается в стаж, так как добыча медной руды не дает права на установление досрочной трудовой пенсии по старости в соответствии с подпунктом 11 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ. Следовательно, право на доплату к пенсии отсутствует.

Доплата к пенсии устанавливается из среднемесячного заработка работка организации угольной промышленности за последние 24 месяца работы, дающей право на доплату к пенсии, либо за любые 60 месяцев подряд такой работы.

При этом, отношение среднемесячного заработка работка организации угольной промышленности к среднемесячной заработной плате в Российской Федерации за тот же период учитывается в размере не свыше 5. Указанное отношение заработков значительно превышает отношение, применяемое при установлении трудовых пенсий (не свыше 1,2).

Размер доплаты определяется расчетным путем по специальной формуле и зависит от продолжительности стажа на подземных работах в организациях угольной промышленности, от размера среднемесячного заработка шахтера, от количества лиц в Российской Федерации, претендующих на указанную доплату к пенсии, и от суммы взносов, поступивших в соответствующем квартале в бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации от организаций угольной промышленности.

Следует отметить, что тариф дополнительных взносов для организаций угольной промышленности установлен в размере 6,7 % от всех выплат и вознаграждений, начисленных в пользу работников, занятых на работах, дающих право на доплату.

Законом установлены особые сроки установления доплат к пенсиям шахтеров. Доплата к пенсии, а также ее перерасчет, возобновление выплаты будут устанавливаться в следующем порядке:

• с 1 мая, если заявление о назначении доплаты к пенсии, о перерасчете ее размера или о возобновлении выплаты принято территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в период с 1 января по 31 марта соответствующего календарного года;

• с 1 августа, если заявление принято в период с 1 апреля по 30 июня;

• с 1 ноября, если заявление принято в период с 1 июля по 30 сентября;

• с 1 февраля, если заявление принято с 1 октября по 31 декабря предшествующего календарного года.

Особенность названных сроков связана с отчетными периодами, установленными для организаций угольной промышленности для уплаты дополнительных взносов на финансирование доплат к пенсии, поскольку от их общей суммы будет зависеть и размер доплаты каждого шахтера.

Одним из условий назначения и выплаты доплаты к пенсии является прекращение работы в профессиях, дающих право на такую доплату, т.е. увольнение с этой работы либо переход на другую работу, не дающую права на доплату.

Назначение доплат возложено на территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства получателя пенсии. Доплата будет назначаться на основании письменного заявления шахтера и документов, подтверждающих оставление работы в профессиях, дающих право на доплату к пенсии. Подать такое заявление можно будет после вступления в силу данного закона, т.е. начиная с 01.01.2011.

В настоящее время территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации ведут предварительную работу по подготовке к реализации нового закона: проверяют пенсионные дела, выявляют лиц, имеющих длительный стаж работы в подземных условиях, устанавливают точную продолжительность стажа для доплаты к пенсии, в необходимых случаях вызывают пенсионеров для уточнения данных о стаже. Кроме того, ведут работу по запросу сведений о заработке, направляя соответствующие запросы в архивные учреждения.

3. Виды медицинской помощи, условия и формы ее оказания.