114.Антиагреганты

Класс

I. Угнетение активности тромбоксановой системы

1. Снижение синтеза тромбоксана

а. Ингибиторы циклооксигеназы (кислота ацетилсалициловая)

б. Ингибиторы тромбоксансинтетазы (дазоксибен)

2. Блок тромбоксановых рецепторов¹

3. Вещества смешанного действия (1б + 2; ридогрел)

II. Повышение активности простациклиновой системы

1. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы (эпопростенол)

III. Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами (GP IIb/IIIа)

¹ Получен ряд блокаторов тромбоксановых рецепторов, которые находятся на стадии исследования (дальтробан).

1. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан)

2. Средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ (гликопротеиновые рецепторы при этом не активируются) (тиклопидин, клопидогрел)

IV. Средства разного типа действия (дипиридамол, антуран).

Механизм

-игнибирование циклооксикеназы

-ингибирование тромбоксантетазы

-блокирование тромбоксановых рецепторов

-блокирование тромбоксановых рецепторов +ингибирование тромбоксансинтетазы

-стимуляция простациклиновых рецепторов

-ингибирование фосфодиестеразы

-активирование простациклинсинтетазы

Простациклин

-препяствует агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилятацию.угнетает агрегацию тромбоцитов и субэндотелиальному слою стенки сосудов

Дипиридамол

-угнетает фосфодиестеразу и увеличивает содержание в тромбоцитах цАМФ

-потенцирует действие аденозина,который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим действием

-угнетает захват и метоболизм аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками

Используют при хирургических вмешательствах на коронарных сосудах, при стенокардии, инфаркте миокарда. Нередко комбинируют с гепаринами, а также с фибринолитиками.

Из побочных эффектов наиболее часто отмечается повышенная кровоточивость разной локализации. Возможны аллергические реакции, тромбоцитопения, гипотензия, брадикардия, диспепсия и др.

115.Антитромботические средства.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

Антикоагулянты.

• Прямого действия:гепарин, эноксапарин, гирудин, цитрат натрия.

• Непрямого действия: неодикумарин, варфврин, фенилин, синкумар, фенромарон.

Фибринолитики:фибринолизин, стрептолиаза, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза.

Антиагреганты:гепарин, АСК(ацетилсалициловая к-та), дазоксибен, дипиридамол, пентоксифиллин(трепнал), антуран, тиклопидин.

1.Угнетение активности тромбоксановой системы:

• Снижение синтеза циклооксигеназы6 ингибиторы циклооксигеназы – кислота ацетилсалициловая, ингибиторы тромбоксансинтетазы(дазоксибен).

• Блок тромбоксановых рецепторов

• Вещ-ва смешанного действия (ридогрел).

2.Повышение активности простациклиновой системы: сред-ва стимулирующие простациклиновые рецепторы(эпопростенол)

3.Сред-ва угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами:

• Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан)

• Ср-ва, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ (тиклопидин, клопидогрел)

4. Разного типа действия(дипиридамол, ануран)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Групповые признаки:

I.действуют на различные компоненты ССК

2.эффективны как in vivo, так и in vitro

3. эффект наступает быстро

Гидроцитрат натрия- 4 - 5% раствор, связывает Са2+ нарушает образование тромбина, применяют только для консервирования крови, в организме нарушает процесс сокращения, изменяет РН.

Механизм протвосвертывающего действия гепарина

• является антикоагулянтом, антиагрегантом и стимулятором фибринолиза

1.Инактивация тромбина.

Гепарин за счет электростатических сил взаимодействует с антитромбином 3, комплекс АТЗ+Г. молниеносно связывает тромбин в крови и таким образом останавливает переход фибриногена в фибрин и образование фибринного тромба.

2.Необратимо ингибирует сериновые протеазы.

. тормозят коагуляцию крови и уменьшают образование фибринных тромбов.

3.Уменьшает вязкость крови и стаз.

4. Сорбирается на мембранах эндотелиясосудов и форменных элементов крови н препятствует агрегации и адгезии эритроцитов, тромбоцитов и высвобождению из них агрегирующих факторов,выход липопротеиновой липазы из эндотелия сосудов

5. Активирует фибринолитическуюсистему крови, образовывая комплекс с антииламизином.

Фармакологические эффекты гепарина.

1.Антиатерогенный - индуцирует липопротеиновую липазу

2.Противоаллергический (уменьшает кооперацию Т и В- Лф и образование Ig, связывает гистамин)

3.Связывает сурфактант, представляет опасность для новорожденных

4.Увеличивает диурез, подавляет чрезмерную активность альдостерона

5.Изменяет активность гормонов (усиливает действие паратгормона, уменьшает - адреналина) и ферментов (увеличивает активность пепсиногена. ДНК- полимеразы, снижает - миозиновой АТФ -азы пепсина, РНК полимеразы)

6.Способствует поддержанию N структуры клубочков почек, препятствует пролиферации мезангиальных клеток.

Показания к применению.

•профилактика тромбообразования,

•для лечения ревматизма и бронхиальной астмы, в комплексной терапии гломерулонефрита.

•при проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции.

Противопоказания к применению гепарина

•кровотечения не связанные с ДВС-синдромом;

•повышенная проницаемость сосудов

•тяжелая патология почек и печени (уменьшение элиминации Г)

•тромбоцитопения, лейкоз

•ЯБЖ

•поздние сроки беременности,

•операции

• АГ

Нежелательные эффекты и осложнения

•геморрагии

При передозировке применяют протамина сульфатиз расчета, что 1 мг ПС связывают 85-100 ЕДТ. Определять время свертывания крови. При увеличении времени свертываний венозной крови до 25 минут дозу гепарина надо уменьшить вдвое, исследовать мочу и кал на эритроциты и скрытую кровь.

• головокружения

• анорексия, тошнота, рвота

• временная алопеция(облысение)

• остеопороз и кальцификация

• тромбоцитопения

•синдром отмены(усиление тромбообразования).

АНТИКОАГУЛЯНТЫ непрямого действия

Являются производными:

1.4-оксикумарина– неодикумарин, фепромарон, синкумар

2.индандиона– фенилин

Групповые признаки:

• действуют in vivo, не действуют in vitro

• имеют латентный период (действуют через 24-78ч)

• кумулируют

• вводят как внутрь, так и парентерально

• период полувыведения неодикумарина 7-10 часов, назначают 3-4 раза в день. Остальные препараты имеют большую длительность действия, продолжительность действия 2 -4 дня.

Механизм действия

Являются конкурентными антагонистами витамина К, по химической структуре похожи на него, и вместо витамина К взаимодействуют с апоферментом. Блокируют эпоксидредуктазу, переводящую эпоксидную форму витамина К в хиноновую, нарушая циклическое превращение витамина и его активную форму. В результате ограничивается перенос карбоксильных групп и нарушается витамин К -зависимая активация белков свертывающей системы крови антигемофильного глобулина в печени, необходимых для свертывания крови. Одновременно активируют антикоагулирующую активность.

Показаны для профилактики тромбообразовання: при тромбофлебите, тромбоэмболии, инфаркте миокарда, ревматических пороках сердца, часто одновременно с гепарином

Противопоказания

•НА не назначают новорожденным, т.к. у них низок уровень витамина К,

•беременным т.к. проникают через плаценту, у плода могут привести к опасным порокам развития скелета и геморрагиям,

•при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,

•геморрагических диатезах.

Побочные эффекты:

•геморрагии (также повышают проницаемость сосудов), при кровотечениях следует отменить препарат, вводить витамин К, С, PP. переливание 75-150 мл свежей крови.

•Кумариновые некрозы мягких тканей (щек, ягодиц, грудных желез, полового члена), возникает на 4-10 лень лечения.