Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

хирургическоговмешательствадляпредотвращениявышеуказанных исходов.

Малоеосложнение —​любоенежелательноесобытиесвязанное с операцией, которое требует медикаментозного лечения или интервенционного вмешательства, не влияет длительно и значительно на качествожизнипациента,ненесетугрозыжизниинеприводитксмерти.

		Таблица№ 1.
		Классификацияосложнений.
	Классификация	Примеры
		Смерть.
		Повреждениесердца,требующееторакотомии,перикардиоцентеза,
		дренированиягруднойклеткиилихирургическойкоррекции.
		Повреждениесосудов,требующееторакотомии,перикардиоцентеза,
	Большие	дренированиягруднойклеткиилихирургическойкоррекции.
		ТЭЛАтребующаяхирургическоговмешательства.
	осложнения
		Остановкадыханияилиосложнениясвязанныесведениеманестезии,
		приводящиекпродлениюгоспитализации.
		Инсульт.
		Инфицированиеотсистемыкардиостимуляцииранееневовлеченныхучастков.
		Гемоперикард,нетребующийперикардиоцентезаихирургического
		вмешательства.
		Гемоторакс,нетребующийдренирования.
		Гематоманаместевмешательства,требующаяревизии.
		Отекрукииливенозныйтромбознастороневмешательства,требующий
		медикаментознойтерапии.
	Малые	Пластикасосудоврядомсместомимплантацииилиместавхождения
	осложнения	электродовввену.
		Гемодинамическизначимаявоздушнаяэмболия.
		Миграцияфрагментаэлектродабезпоследствий.
		Переливаниекровииз-запотериприоперации.
		Пневмоторакс,требующийдренирования.
		ТЭЛА,нетребующаяинтервенции.

VI.3.Персонал:ролииобязанности

Успешное развитие программы экстракции электродов требует командного подхода. Каждый член команды важен для достижения хорошего результата, для снижения уровня осложнений и для своевременного спасения пациента при их возникновении. Практическое внедрение программы экстракции требует наличия широкого спектра инструментов и методик. Весь персонал, вовлеченный в процесс, должен осознавать где какое оборудование расположено, для чего

181

ГЛАВА1 РАЗДЕЛVI

оно предназначено и как им пользоваться. Клиническая ситуация во время экстракции может измениться очень быстро, поэтому команда должнабытьготоваклюбомусценарию.Вклиникахпроводящихэкстракцию электродов и у задействованного персонала должен быть разработанпротоколэкстренногореагированиявслучаевозникновения неотложногосостояния.Важнопроводитьрегулярныетренировкипо «катастрофическому»плану,чтобыкаждыйучастникзнал,чтоделать

икак справляться со своими обязанностями. Этот план должен быть зафиксирован как стандарт командных действий в операционной. И разумеется,командапоэкстракцииэлектродовдолжнастремиться к открытому разборы осложнений и непрерывному процессу совершенствования.Еслипоместужительствауврачейиклиникинетопыта по проведению этой операции, то пациент должен быть направлен в центр,гдеэтовозможно.

Центры,планирующиеразвиватьпрограммуэкстракцииэлектродов, должнысформироватькомандуврачей,методики,оборудованиеипланы наслучайэкстреннойпомощи.Оченьважнопередначаломпрограммы экстракции,чтобыкомандапознакомиласьсэтойоперациейвопытном центре.ПереченьнеобходимогоперсоналаприведенвТаблице2.

Оперирующийхирург—врач​ проводящийУЭЭ—должен​ соответствоватьнижеизложеннымтребованиямпоквалификациии навыкам, а также хорошо ориентироваться в вопросах имплантации устройств

иихведения.Вданномкачествеможетвыступатьспециалист,имеющий специальностьсердечно-сосудистогохирургаиливрачапорентгенэн- доваскулярнымдиагностикеилечению.

Сердечно-сосудистыйхирург.Вслучаях,когдаоперирующимхирур- гомявляетсяврачпорентгенэндоваскулярнымдиагностикеилечению, сердечно-сосудистыйхирургдолженбыть немедленнодоступен для вмешательства приразвитиилюбыхжизнеугрожающих осложнений. Вслучаяхсерьезныхосложненийнаиболееценновремяреагирования. Хирургдолженхорошоориентироватьсяввозможныхосложненияхпри УЭЭиреимплантацииИСАС,владетьразличнымивариантамистернотомии,торакотомии,субксифоидальногодоступаидр.

Анестезиологическаяподдержка.ВовремяпроведенияУЭЭвоз-

можноиспользованиекакобщейанестезии,такивнутривеннойседации. Однако,привозникновенииосложнений,требующиххирургического вмешательства,максимальнаяанестезиологическаяподдержкадолжна бытьнезамедлительнодоступна.Втомчиследляобеспеченияхирургии наоткрытомсердце.

182

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

Флюороскопическаяподдержка.Исходяизтого,чтоУЭЭвыполня-

етсявусловияхфлюороскопическойнавигации,воперационнойдолжен присутствоватьперсонал,способныйнастраиватьирешатьвозникающие проблемысрентген-оборудованием.

Стерильныйперсонал.УЭЭзачастуютребуетиспользованияразнообразногооборудованияирасходногоматериала.Длямаксимально безопасного проведения вмешательства как минимум три участника должныбытьстерильными — ​оперирующий хирург, ассистенти операционная медсестра. Эта команда должна обладать достаточными знаниямиинавыкамикакотносительносамойоперациииоборудования, такиотносительнопотенциальныхосложненийипротоколовэкстренногореагирования.

Нестерильныйперсонал.Дваи болеенестерильныхсотрудника должныбытьдоступнывовремяпроцедуры.Этотперсоналтакжедолжениметьзнанияобоперации,инструментеипотенциальныхосложнениях.Наиболееважнодляданногоперсоналазнатькакактивировать неотложные протоколы и кого приглашать в операционную в случае необходимости.

Эхокардиография.Экстреннаяэхокардиография(трансторакальная и/иличрезпищеводная)можетпонадобитьсядлябыстройдиагностики осложнений.Врачвладеющийультразвуковыминавыкамидолженбыть немедленнодоступенвовремяэкстракции.

	Таблица2.
	Требуемыйперсонал*.
	ВрачпроводящийУЭЭ,имеющийсоответствующиенавыки
Оперирующийхирург	иопытвимплантацииустройств,экстракцииэлектродов
	иведенииосложнений.
	Врач​долженхорошоразбиратьсявпотенциальныхосложнени-
Сердечно-сосудистыйхирург	яхэкстракциииметодахихведения,присутствуетнаоперации
	илимоментальнодоступен
Анестезиологическаяподдержка
Флюороскопическаяподдержка	Наоперациидолженприсутствоватьспециалист,разбираю-
	щийсявфлюороскопическомоборудованииоперационной
Стерильныйперсонал	Ассистентиоперационнаясестра
Нестерильныйперсонал	Анестезистка,операционнаясанитаркаидр.
ВрачУЗ-диагностики

*Взависимостиотконкретныхусловийодинспециалистможетнестиответственностьзанесколькообластей(напримерглавныйоператор можетбытьсердечно-сосудистымхирургом),новлюбомслучаеминимум 6человекдолжныбытьвоперационной(1анестезиолог,3стерильных

183

ГЛАВА1 РАЗДЕЛVI

и2нестерильныхучастника),атакжедолжнабытьвозможностьнемедленнопригласитьтребуемогоспециалиста.

Квалификацияиобучениеоперирующегохирурга

УЭЭ—​этоинвазивнаяпроцедура,требующаязнанийиопытадля её̈успешногоибезопасноговыполнения.Врачи,желающиевыполнять эти вмешательства, должны быть должным образом подготовлены

ввопросахтехникииметодикэкстракции,атакжеведенияосложнений. Простогоознакомлениясдемонстрационнымиматериаламиинаблюдения за оператором не достаточно. Анализ результатов экстракции электродовпоказал,чточастотаполногоуспехапроцедурызначительно возрастаетпослепервых10–20вмешательств[48,49,50].Дажеврачи смноголетнимопытомимеютснижениечастотыполногоуспеха,если

втечениепоследних4-хлетвыполнилименее60лазерныхэкстракций [80].Снижениечастотыосложненийнаблюдалосьпосле30выполненных экстракций[47,51].

Центров,активнопроводящихУЭЭ,гдеможнополучитьнеобходимый клинический опыт, соответствующий федеральным государственнымобучающимстандартам(ФГОС),немного.В связис этимсимуляторыхирургическихикатетерныхвмешательствнаходятвсеболее широкоеприменение.Симуляцияпозволяетобучающемусясовершать ошибкивобстановкеотсутствиярискаиполучатьопыт,недоступный

вреальнойпрактике.Исследованияпоказалиположительноевлияние симуляционных программ на скорость освоения навыков и снижение частотыосложнений[54,55,56,57,58,59,60].Чтотакженемаловажно, симуляцияпозволяетставитькомандупередсамымиразличнымиклиническимисценариями,улучшаявнутреннеевзаимодействиеиготовность кнештатнымситуациям.

Исходяизприведенныхсоображений,сучетомуказанныхлитературныхисточников,экспертныйкомитетсчитаетнеобходимымидостаточнымследующийуровеньподготовкиоперирующегохирурга:

•Врачи,обучающиесяУЭЭ,должныудалитьминимум30электродов в качестве оперирующего хирурга под непосредственным контролемобучающегоквалифицированноговрача.Выполнение экстракцииизразличныхвенозныхдоступов,включаябедренный, должновходитьвпрограммуобучения.Обучаемыйдолженовладетьмаксимальноширокимспектромоборудованияирасходного материаладляэкстракции.Этоминимальныетребования,которые немогутгарантироватьабсолютнойкомпетенции.

184

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

•Для поддержания полученных навыков необходимо ежегодно выполнять не менее 20 УЭЭ. Это очень важное требование как для оперирующего хирурга, так и всей команды. Убедительно показано,чтонакопление опытаприрастаетпосле каждой выполненнойоперации.

•Врачи, которые самостоятельно удалили более 30 электродов

иподдерживаютежегоднуюактивностьнауровне20экстракций, отвечаюттребованиямрекомендацийпоколичествуинавыкам.

•Обучение должно проводиться в центрах с адекватным количествомиопытомпроведенияэкстракций.Обучающийдолжен выполнить75процедурэкстракцииспоказателямиэффективности

иосложненийнауровнеопубликованныхданных.

•Учитываяпроцессполучениянавыковдляэтихпроцедур,даже имеязаплечамисотниклиническихслучаев,нестоитотходитьот рекомендованногопоэтапногоначалапрограммыУЭЭ.Поскольку никтоневозьметнасебясмелостьзаранееназватьклинический случайлегким,начинатьУЭЭследуетсменеесложныхименее рискованныхслучаев.Вкачествепримераэтомогутбытьпациентыпослекардиохирургическихвмешательств,посколькууних ниже риск кровотечений, но в то же время для хирургической коррекцииосложнений—это​ болеесложныепациенты.Илиэто могутбытьпациентысединичныминедавноимплантированными ЭЭ.Болеесложныеслучаисмножественнымииболеедавними электродами,наначальномэтапеследуетизбегать,направляяих вопытныецентры.Помереростаопытаврачаиклиникисложностьвыполняемыхэкстракцийбудетрасти.

VI.4.Материально-техническоеоснащение

УЭЭ возможно проводить только в центрах аккредитованных по кардиохирургии и рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Кардиохирургическаябригада,инструментиоборудование,операционнаядолжныбытьготовыидоступнывслучаенеобходимостиконверсии. Независимый анализи рецензированиесмертельныхслучаеввовсем мире наводит на единственный вывод, что при повреждении верхней полойвенызадержкаотмоментаповреждениядооткрытойхирургиче- скойкоррекцииболее5–10минутчащевсегосопряженасосмертельным исходом.Попыткиспасения,начавшиесявэтивременныепромежутки, обычноимелиуспех.УЭЭпроводитсяврентгеноперационной.Помещениедолжнобытьдостаточныхразмеровдляпроведенияторакотомии

185

ГЛАВА1 РАЗДЕЛVI

истернотомии, обеспечено вентиляцией, соответствующей ГОСТу Р 52539–2006 с предотвращением инфицирования внутрибольничной средыиутилизациейанестезиологическихгазов.

Ниже приведен обзор минимально достаточного оборудования

ирасходногоматериала,которыйможетдополнятьсяпомеренакопленияопыта.

Высококачественнаяфлюороскопия.Сложнопереоценитьзначе-

ниекачественнойфлюороскопии.Визуализациямаленькихкомпонентов (спирали активной фиксации, мигрировавшие фрагменты электрода, растянутыепроводники)необходимадляуспешногопроведенияэкстракции. Система может быть как стационарная, так и передвижная С-дуга.

Хирургическиеинструменты.Обычновключаетнабордляэкстракцииэлектродовидляимплантацииустройств.Помимоэтого,хирургические наборы для сосудистой пластики, торакотомии, стернотомии, вмешательства с использованием искусственного кровообращения должныбытьнезамедлительнодоступны.

Инструментыдляэкстракции.Существуетбольшоеразнообразие специальныхинструментовдляэкстракции.Общепринятымсчитается наличиеширокогоспектраразличныхустройств,чтоповышаетшансы науспехиснижаетвероятностьосложнений.Ключевымиинструментами являютсясамофиксирующиесястилетыимеханическиетелескопическиедиляторы.ВероятностьполнойэффективностиУЭЭповышается при доступности ротационного, электрохирургического, лазерного дилятора[13,27,61].

Ловушкидляэкстракции.Вслучаесвободнофлотирующихвпросвете крупных вен и/или сердца электродов требуется доступ через удаленную(бедренную,яремную)венуиличреспредсердно.Этотакже относитсякситуациям,когдаприэкстракциипроисходитразрывэлектрода.Инструментдлязахватачерезудаленныевеныдолженбытьпод рукой[105].

Набор для имплантации ИСАС. Стилеты, отвертки, механизмы фиксации,ремонтныенаборы,адаптеры,стерильныерукавадляголовокпрограмматора,заглушкипортовустройства,муфтыдляфиксации электродов,колпачкидлякончиковэлектродовдолжныбытьдоступны.Такжеважноналичиепункционныхинтродьюсеров,проводников

ипункционныхигл.

Трансторакальнаяичреспищеводнаяэхокардиография.Должна бытьнезамедлительнаявозможностьпроведенияитрансторакальной,

186

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

ичреспищеводнойэхокардиографии.Внекоторыхцентрахэтиметоды могутбытьдополненывнутрисердечнымультразвуком.

Дополнительнотребуетсярасходныйматериалиоборудованиедля проведенияобщейанестезии,инвазивноеилинеинвазивноемониторированиеАД,определениесатурациикислорода,мониторирование СО2, набор для перикардиоцентеза, наборы для дренирования грудной клетки, временный ЭКС и электроды для временной стимуляции, наружный дефибриллятор, рентгенконтрастные вещества, инфузионные растворы, интотропные средства, вазоконстрикторы и другие медикаменты неотложной помощи. Помимо этого, оборудование для искусственногокровообращениядолжнобытьготоводляэкстренного использования.

VI.5.Подготовкапациента

Посколькуоперацияможетпривестикжизнеугрожающимосложнениям,пациентдолженбытьправильнои тщательноподготовленна случайэкстренноговмешательствавоизбежаниезадержек.Впредоперационномпериоденеобходимопроводитьтщательныйсборанамнеза

иосмотрпациента.Пониманиепоказаний,покоторымбылоимплантированоИСАС,атакжесопутствующейпатологииможетбытьжизненно необходимымнапротяжениивсегогоспитальногопериода.Необходимостьвприемеантикоагулянтовиихотменынапериодвмешательства должнаоцениватьсяувсехпациентов.Необходимопроанализировать всепринимаемыепрепараты.Важноидентифицироватьаллергические реакции,особеннонаиодсодержащиевещества,поскольку во время операцииможетпонадобитьсяконтрастноевещество.Всесторонний физикальныйосмотрпередоперациейоченьважен,отдельноевнимание необходимоуделитьанатомическимаспектам,которыемогутповлиятьна планированиепроцедуры.Например,расширенныеподкожныевенозные коллатералинагруднойклеткемогутуказыватьнаокклюзиювен.Это особенноважноупациентов,которымпланируетсяпроведениесмены устройствасдоставкойновыхэлектродовнасторонеимплантации.Втакихслучаяхвыполнениевенографиипозволяетоценитьнеобходимость выполненияангиопластикии/илистентированиязаинтересованнойвены.

Письменноеинформированноесогласие,включающееактуальные дляпациентаэлементыпланируемойпроцедуры,необходимообсудить с пациентом, предпочтительно в присутствии членов семьи. Пациент

иегосемьядолжныпонимать,чтоэкстракцияэлектродовпотенциальножизнеугрожающаяпроцедура,иэтодолжнобытьосвещеносточки

187

ГЛАВА1 РАЗДЕЛVI

зренияопытаирезультатовкакклиники,гдепроводитсяУЭЭ,такинепосредственнооперирующегохирурга.

VI.6.Планированиепроцедуры

ПередвыполнениемУЭЭ,долженбытьсформированотчетливый планконтролякоморбидныхсостоянийиобеспечения(вслучаепотребности)постояннойЭКСкаквовремявмешательства,такивпослеоперационномпериоде.

Дляпациентовсинфекционнымэндокардитомдолжнабытьвсестороннеспланированаантибиотикотерапия:выборантибиотика,способ еговведенияипродолжительностьАБтерапиинеобходимопланировать исходяизконкретнойклиническойситуации.ЧПЭхоКгявляетсяобязательнымэлементомпредоперационногообследованиядляустановления размероввозможныхэлектродассоциированныхвегетаций.Взависимости от их размера определяют лечебный подход первого выбора –транс- венозный илиоткрытыйхирургический.ИмплантациявременногоЭЭ сактивнойфиксациейнеобходимадлявсехстимуляционнозависимых больных в течении всего периода до имплантации постоянной ИСАС. Наконец, должно быть предварительно оценено оптимальное время дляреимплантациипостояннойИСАС.

До выполнения УЭЭ оператор должен установить модель ИСАС

испецификациювсехимплантированныхЭЭ.Сбораанмнезанедостаточно.Небходимоизучениевсехпротоколовперенесенныхвмешательств

ихарактеристикимплантированныхкомпонентовИСАС.Лишьпредоперационноерентгенолгическоеисследованиепозволяетустановить количествоипозиционированиеЭЭ.Оператортакжедолженустановить модельидатуимплантацииИСАСикаждогоЭЭ.Приэтомнедостаточно знатьлишьмеханизмфиксацииЭЭ(активныйилипассивный).Например, некоторыеЭЭкомплектуютсяспециальными«фиксационнымистилетами»,необходимымидляактивацииидеактивациивыдвижнойспирали

(TeletronixACCUFIX,некоторыеИКДЭЭфирмыGuidant(BostonScientific).

Оператортакжедолжензнатьтакиефизическиехарактеристикикаждого ЭЭкакматериалинсуфляции(полиуретан,силиконидр.),атакжедизайн ЭЭ(коаксиальный,корадиальный,кабельный,комбинированный).

Необходимоустановить,являетсялипациентстимуляционнозависимымипотребуетсялиемувременнаяЭКСвовремяУЭЭ.Вслучае положительного ответа необходима имплантация временного ЭЭ до началапроцедурыУЭЭ.ВременныйЭЭдолженбытьлегкодоступенво время вмешательства для его своевременного репозиционирования

188

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

вслучае дислокации. Не исключено также, что пациенты с собственным базовым ритмом могут потребовать временной ЭКС во время выполнения процедуры. Такая вероятность присутствует, например, у пациентов с дисфункцией СУ в момент индукционного периода общейанестезии.Исключитьвнезапноеразвитиеасистолииуподобных больных позволяет дооперационное перепрограммирование ИСАС

врежимVVIиустановка«резервного»интродъюсера(илипроводника)

вбедреннуювену длябыстрой имплантациивременного ЭЭв случае необхоимости.

ПрограммированиеИСАСприпланированииУЭЭявляетсяобязательнымэтапомпредоперационнойподготовки.Приэтомнеобходимо тщательно задокументировать всю доступную информацию об электронных настройках устройства и электрических параметрах ЭЭ. Эта информацияпозволиткорректнозапрограммироватьИСАСвпослеоперационномпериодекаквслучаеегозамены,такивслучаедальнейшей эксплуатациитогожеустройства.Всепараметрыранееимплантированных ЭЭ, оставленных для дальнейшей электротерапии, нуждаются в послеоперационнойпроверке,посколькуинтраоперационноможетбыть нарушенэлектрод-миокардиаль-ныйконтакт.Рекомендуетсяотключать частотоадаптивныедатчикивсехИСАС.В случаеимплантированного ИКДнеобходимоотключатьдетекциютахиаритмическихсобытийдля предотвращениянемотивированнойэлектротерапии.

НеобходимымиусловиямивыполненияУЭЭявляются:заборкрови и определениеразвернутогоОАК,биохимическихпоказателейи коагулограммынепосредственнопередначаломвмешательства.Должно бытьзаготовленонеменее400,0одногрупнойэритроцитарноймассы. Необходимымявляетсяцентральныйвенозныйдоступ(катетернеменее 18G)и трансфеморальныйвенозныйдоступ(возможнопозиционирование в вене 0,035» проводника) для срочного обеспечения, в случае необходимости,дополнительнойинфузионнойтерапии,имплантации временногоЭЭи/илитрансфеморальногодоступакцелевымЭЭ.Процедураосуществляетсявусловияхэлектрокардиографическогомониторированияи инвазивногоконтроляАД.Подготовкаоперационного полядолжнапредусматриватьвозможнуюконверсиюс выполнением стернотомии,торакотомиииподключенияАИКа.

VI.7.ПоказаниядляудаленияЭЭ

ПриведенныенижевТабл. 3показаниякУЭЭпредусматриваюттрансвенозныйдоступ.Планированиелюбоговмешательства,направленного

189

ГЛАВА1 РАЗДЕЛVI

на УЭЭ, даже в случае наличия абсолютных показаний, должно учитыватьближайшийиотдаленныйпрогнозжизнии здоровьяпациента, соотношениепользыотудаленияскомпрометированныхЭЭиинтраоперационногориска.Приэтомнельзязабывать,чторисквмешательств напрямую связан с обученностью, опытом хирургической бригады, оснащенностьюлечебногоучреждения.ОтсутствиевклиникевозможноститрансвенозногоУЭЭпозволяетвыполнятьданноевмешательство

сиспользованиемкардиохирургическогоподходавстрогомсоответствии

сданнымирекомендациями,даженесмотрянадостоверноболеевысокие показателилетальности.

Рандомизированныеданныев отношенииудаленияЭЭкоронарного синуса, непарной (v.azygos) вены и других альтернативных зон кардиостимуляцииотсутствуют,хотяимеетсязначительноеколичество публикаций[81,82],указывающихнабезопасностьданныхвмешательств

собязательнымсоблюдениеммаксимальновозможнойбезопасности иосторожности[83,84,85].

Вслучаях когда имеются показания к реконструктивным вмешательствам на сердце (АКШ, реконструкция или протезирование клапанов сердца и др.) и/или определяются крупные периэлектродные вегетации,предпочтительнымявляетсякардиохирургическийподход. Четких указаний в отношении максимального размера вегетаций, являющегося пределом для трансвенозного подхода не существует. По мнению ряда авторов таким «рубежом» является размер вегетаций 20 мм [64,65,87,88,89]. Однако, выбор подхода должен опираться на многофакторныйанализсучетомформы,подвижности,консистенции вегетаций,наличияилиотсутствияоткрытогоовальногоокна,дефекта межпредсерднойи/илимежжелудочковойперегородки,степенинестабильностицентральнойгемодинамики,стимуляционнойзависимости, предшествовавшихОНМКи/илиТЭЛА,показанийкантитахикардитическойэлектротерапииидр.Необходимотакжеучитыватьвозможность эпикардиальногопозиционированияэлектродоввслучаекардиохирургического подхода даже в случаях инфекционного процесса, хотя при необходимости, временная ЭКС и/или индивидуальный автономный наружныйкардиовертер—дефибриллятор​ позволяютбезопаснождать отсроченнойреимплантацииИСЭУ.

ИЭСУ-ассоциированнаяинфекцияявляетсяабсолютнымпоказа- ниемкудалениювсехкомпонентовИСЭУ,несмотрянапоройскудное или даже бессимптомное течение инфекционного процесса [90,96]. Однако, если наличие инфекции подтверждено, полное удаление

190