Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изолированные повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются редко, составляя 2% и 0,1 – 0,2% случаев повреждения органов брюшной полости соответственно. Возможны ушибы, неполные разрывы и полные разрывы стенки органа. Повреждения двенадцатиперстной кишки могут быть внутри- и внебрюшинными. При ушибах и неполных разрывах симптоматика скудная. Отмечается боль и болезненность при пальпации в области травмы при удовлетворительном состоянии пострадавшего. Опасность этих повреждений в том в том, что через несколько суток после травмы возможна перфорация в зоне повреждения и развитие перитонита.

При полном разрыве сразу после травмы пострадавший отмечает сильную боль в верхней половине живота, появляются симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии можно отметить притупление в отлогих местах живота и уменьшение или отсутствие печеночной тупости, этим признакам может сопутствовать клиника шока. При повреждении внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки отмечаются сильные боли в области повреждения с довольно быстрым развитием забрюшинной флегмоны.

Лечение - операция в экстренном порядке: ушивание поврежденных органов, дренирование брюшной полости, а при повреждении забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки дренирование забрюшинного пространства.

Ушиб и неполный разрыв стенки органа обычно трудно диагносцируется. Такие больные часто госпитализируются с диагнозом: повреждение передней брюшной стенки. Более тяжелое повреждение исключается в процессе наблюдения и обследования. При подозрении на ушиб и неполный разрыв стенки желудка или двенадцатиперстной кишки пострадавшие должны находиться в клинике не менее двух недель.

Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки

Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проглоченными, проникшими в просвет органа через его стенку и образовавшиеся в просвете органа (безоары).

Проглоченные инородные тела представляют собой иголки, булавки, кости и т.п. Причиной их попадания может быть несчастный случай или психическое заболевание.

Клинические проявления зависят от величины и характера инородного тела. Мелкие инородные тела не дают симптоматики. Крупные или большое количество мелких инородных тел могут вызывать чувство тяжести, тошноту, рвоту. Острые и режущие предметы могут повредить стенку желудка и вызвать кровотечение. Возможна и перфорация стенки с последующим развитием перитонита.

Основной метод диагностики – рентгенологическое исследование.

Лечение зависит от особенностей инородного тела. Большинство инородных тел удаляется эндоскопически, небольшие могут выйти самостоятельно. Больному назначается пища, богатая клетчаткой и обволакивающие средства. Операция показана при появлении симптомов перфорации органа, при наличии большого количества инородных тел, при длительной задержке инородного тела на одном месте и при развитии обтурационной непроходимости. Производится рассечение стенки органа (гастротомии или дуоденотомии) и удаление инородного тела.

Инородные тела, проникающие через стенку органа встречаются при открытых повреждениях и огнестрельных ранениях. Возможно попадание крупных камней из желчных путей через пузырно-желудочные или пузырно-дуоденальные свищи. Эти камни могут вызвать непроходимость кишечника. Лечение оперативное.

Безоары – инородные тела, образующиеся в желудке из волос (трихобезоары), из растительной клетчатки содержащей смолистые вещества (фитобезоары), из красящих веществ и сгустков крови (гематобезоары).Типичной симптоматики нет. Только когда безоар достигнет больших размеров, появляется отрыжка, часто зловонная, рвота, отмечается потеря аппетита, развивается слабость, анемия. Безоары часто обнаруживаются случайно. Основной метод диагностики – рентгенологическое исследование.

Лечение. Консервативное лечение состоит в использовании щелочных растворов (10% раствора двууглекислой соды, щелочных минеральных вод).Возможно дробление и удаление безоаров с помощью фиброгастроскопа. Если консервативными методами удалить безоар не удается, показана операция – гастротомия и удаление бе-зоара.

Повреждение тонкой кишки

Повреждение тонкой кишки может быть открытым и закрытым. Различают ушибы, разрывы и раны тонкой кишки, отрывы кишки от брыжейки. Возможно повреждение тонкой кишки изнутри инородным телом.

Клиническая картина при ушибах и неполных разрывах кишки может быть скудной, отмечается только боль в месте повреждения и болезненность при пальпации. При полных разрывах и ранах тонкой кишки отмечается сильная боль в животе, симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота с последующим развитием острого гнойного перитонита. При кровотечении отмечается анемия.

Лечение оперативное: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание разрывов, осушивание брюшной полости, при необходимости дренирование.

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки могут быть результатом закрытой и открытой травмы, они могут возникать от воздействия химических веществ ошибочно использованных для клизм, а также от резкого повышения внутрикишечного давления в результате промывания толстой кишки, клизмы, при неосторожном обращении и шалости с компрессорами. Повреждения толстой кишки могут быть внутрибрюшинными и внебрюшинными, одиночными и множественными. Различают ушибы и неполные разрывы стенки кишки, полные разрывы и размозжения.

При ушибах и неполных разрывах отмечается боль в месте травмы, болезненность. Опасность этих повреждений в том, что в зоне ушиба или неполного разрыва может наступить перфорация с последующим развитием перитонита или забрюшинной флегмоны.

При полных разрывах внутрибрюшинного отдела толстой кишки отмечается боль в зоне повреждения и болезненность при пальпации, которая нарастает постепенно, если содержимое кишки плотное, постепенно нарастают и симптомы раздражения брюшины с последущим развитием перитонита. Если повреждение кишки сопровождается кровотечением, то боль быстро принимает характер разлитой, быстро появляются симптомы раздражения брюшины и развивается перитонит. При повреждении внебрюшинного отдела толстой кишки развивается флегмона забрюшинной клетчатки.

Лечение хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения кишки и от тяжести состояния больного. Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при колотых, резаных ранах и небольших разрывах в ранние сроки после травмы при отсутствии перитонита и гнойного воспаления. При значительном размере дефекта кишку можно вывести на поверхность кожи, сформировав колостому, или, ушив дефект, наложить противоестественный задний проход. При повреждении прямой кишки накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Забрюшинное и параректальное пространство обязательно дренируются.

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря делятся на открытые и закрытые, полные и неполные, внутрибрюшинные и внебрюшинные.

Внебрюшинные разрывы пузыря чаще всего возникают в результате повреждения стенки отломками костей при переломах таза, сопровождаются кровотечением и пропитыванием мочой паравезикальной клечатки. Пострадавший отмечает боль, частые болезненные позывы на мочеиспускание с выделением капель крови из уретры. При внутрибрюшинном разрыве моча свободно изливается в брюшную полость, мочеиспускание отсутствует, появляются признаки раздражения брюшины с последующим развитием перитонита.

Лечение оперативное. При внутрибрюшинных разрывах производят лапаротомию. Дефект в стенке мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, не захватывая слизистую, накладывается эпицистостома. При внебрюшинном разрыве показано обнажение его надлобковым разрезом, ревизия, ушивание обнаруженных дефектов с обязательным дренированием путем наложения эпицистостомы. При мочевых затеках и развитии флегмоны производится дренирование через запирательное отверстие по Буяльскому – Мак – Уортеру.

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Из всех сочетанных повреждений, торакоабдоминальные ранения являются наиболее тяжелыми и, нередко, трудно диагностируются. Характерным для всех торакоабдоминальных ранений является обязательное повреждение диафрагмы.

Частота торакоабдоминальных ранений колеблется от 6 до 20% по отношению к проникающим ранениям груди и живота. Наружное отверстие раны может располагаться, как справа, так и слева, но особенно опасными являются так называемые центральные раны, расположенные под мечевидным отростком, из - за возможности повреждение перикарда и сердца.

При левостороннем повреждении в брюшной полости чаще повреждается селезенка, желудок, толстая кишка справа, как правило, поражается печень, в которой, нередко, раневой канал и заканчивается.

Наибольшую опасность для повреждения двух полостей представляют раны, расположенные в трех ближайших от реберной дуги межреберьях и раны брюшной стенки в непосредственной близости от реберной дуги, в пределах анатомического расположения диафрагмы.

Торакоабдоминальные ранения могут быть огнестрельными и нанесенными холодным оружием.

Огнестрельные повреждения могут быть слепыми и сквозными; правосторонними, левосторонними и двухсторонними; по расположению раневого канала: фронтальными, парасаггитальными, косыми и продольными. Кроме того, торакоабдоминальные ранения делятся по характеру повреждения органов груди, живота, позвоночника и забрюшинного пространства. При огнестрельном ранении возможно повреждение не только мягких тканей, но и костей: ребер, грудины, позвоночника.

Торакоабдоминальные ранения, нанесенные холодным оружием, могут быть только с повреждением органов груди, только с повреждением органов живота, с повреждением органов груди и живота, а также они могут сочетаться с повреждением органов забрюшинного пространства.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сопровождается рядом тяжелых расстройств, обусловленных с повреждением двух и более полостей и ранением органов, находящихся в них.

У большинства больных с торакоабдоминальным ранением наблюдается шок, отягощенный легочно-сердечной недостаточностью, кровотечением и перитонитом.

В зависимости от преобладания симптомов повреждения органов груди, или живота все торакоабдоминальные ранения разделяются на 4 группы.

Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения груди: ранение легкого, гемоторакс, пневмоторакс и т.п., при слабо выраженных симптомах со стороны брюшной полости. Эти ранения чаще трактуются как торакальные, а повреждение брюшной полости не распознается.

Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов брюшной полости. Ранения легкого может и не быть, ранение диафрагмы небольшое, а повреждение органов брюшной полости тяжелое, нередко с кровотечением и перитонитом.

Третья группа ранений характеризуется одинаковой выраженностью повреждений со стороны груди и живота. Диагностика торакоабдоминального повреждения у такого больного не представляет трудностей.

К четвертой группе относятся больные с повреждением спинного мозга, у которых торакоабдоминальное повреждение нередко не диагностируется и они поступают в нейрохирургическое отделение.

Клиника торакоабдоминальных ранений очень сложна, тем не менее, можно выделить три группы симптомокомплексов: 1. Симптомы общего порядка / шок, нарушение дыхательной функции, анемия в результате кровопотери /; 2. Симптомы повреждения органов груди / пневмоторакс, гемоторакс и др./; 3. Симптомы повреждения органов брюшной полости / полых, паренхиматозных/.

Для ранений грудной клетки характерны одышка, кашель, кровохарканье, признаки открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса, подкожная эмфизема, гемоторакс или гемопневмоторакс, выпадение органов брюшной полости через грудную рану, выпадение внутренних органов в плевральную полость.

Ранения живота характеризуются болью, напряжением мышц, симптомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, притуплением в отлогих отделах, тошнотой, рвотой.

Перечисленные симптомы могут быть выражены различно, в зависимости от степени тяжести повреждения. Они могут быть выражены одинаково ярко при тяжелых повреждениях обеих областей, или могут преобладать симптомы ранения груди при более тяжелой травме этой области, или, наоборот, живота при более тяжелом повреждении органов брюшной полости.

Симптомы повреждения диафрагмы в остром периоде чаще стерты и проявляются только в случае пролабирования органов брюшной полости в плевральную, или появления из раны груди содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи. В дальнейшем, когда сформируется диафрагмальная грыжа можно выявить симптомы характерные для нее.

Диагностика торакоабдоминальных ранений трудна как в легких случаях, при удовлетворительном состоянии больного из-за не выраженности симптомов, так и при тяжелом, когда симптомы торакоабдоминального ранения маскируются тяжестью состояния.

Обследовать больного необходимо быстро с обязательным рентгенологическим исследованием, лучше сидя /если возможно/ или лежа. О торакоабдоминальном ранении могут свидетельствовать признаки повреждения диафрагмы: наличие инородного тела в брюшной полости при ранении груди и, наоборот, наличие органов живота в плевральной полости /острая диафрагмальная грыжа/. Косвенными признаками являются деформация купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Из других, менее информативных методов исследования могут быть использованы: УЗИ, лапароцентез, плевральная пункция. Лапароскопию производить нецелесообразно из-за увеличения пневмоторакса при введении газа.

Лечебные мероприятия должны начинаться с оказания первой помощи. На месте происшествия на рану накладывается окклюзионная повязка и, если диагноз торакоабдоминального ранения ясен, показаны обезболивающие. Транспортировка больного производится в положении Фовлера - Федорова /полусидя, с подушкой под коленями/.

Больные с торакоабдоминальным ранением госпитализируются в реанимационное отделение, где одновременно проводятся диагностические мероприятия и мероприятия по выведению больного из шока, одновременно он готовится к операции.

В реанимационном отделении проводится весь комплекс инфузионной терапии, новокаиновые блокады, а в ряде случаев выполняется интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ.

Все пострадавшие с торакоабдоминальным ранением подлежат оперативному лечению, по срочности выполнения которого выделяются три группы:

1. Раненые, у которых имеют место тяжелые расстройства дыхания или продолжается кровотечение, должны быть оперированы в течение первого часа после поступления.

2. Раненые, у которых имеются признаки перитонита, оперируются через 2-3 часа с момента поступления.

3. Раненые, у которых ведущим является травматический шок без признаков массивного кровотечения и нарастающего перитонита, оперируются по выведении из шока и достижении стойких показателей гемодинамики.

Большое значение имеет оперативный доступ. Хирургический доступ должен обеспечивать сравнительно быструю ревизию и устранение повреждений, представляющих опасность для жизни, например, кровотечения. Универсального доступа для торакоабдоминальных ранений нет. Существуют торакальный, абдоминальный и комбинированный доступы, нередко, по принципу расширения раны или соединения входного и выходного раневого отверстия. Все названные доступы могут быть использованы, но предпочтение отдается тому, который позволяет с наименьшей травмой устранить повреждение органов.

Торакальный доступ применяется при необходимости остановить кровотечение в плевральную полость, при обширных повреждениях легких, с тяжелым гемопневмотораксом, при повреждении сердца. Наилучшими считаются разрезы в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, так как открывают широкие возможности для ревизии плевральной полости, легкого, диафрагмы. Из этих разрезов при правосторонней торакотомии доступна осмотру печень, при левосторонней – часть печени, селезенки, желудка, часть толстой кишки.

В тех случаях, когда преобладает клиническая картина повреждения органов брюшной полости, операцию начинают с лапаротомии. Перед лапаротомией, если позволяет состояние больного, производят торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Из лапаратомного доступа можно не только ликвидировать повреждение органов брюшной полости, но и ушить разрыв диафрагмы.

Дефект диафрагмы следует ушивать нерассасывающимся шовным материалом. Шов должен быть двухрядным и абсолютно герметичным.

При тяжелых повреждениях живота и груди производится тораколапаротомия, которая обеспечивает широкий доступ, как к органам брюшной полости, так и к органам груди.

Во время операции, прежде всего, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов и паренхиматозных органов, а уже затем производят ревизию внутренних органов.

Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях наблюдается примерно в 55,1% /Шапошников Ю.Г. с соавт., 1986 г./. Раны печени ушиваются после удаления инородных тел и нежизнеспособных участков с использованием сальника при обширных повреждениях. К области повреждения подводятся дренажи.

При ранениях селезенки, из - за обширности повреждения, показана спленэктомия с дренированием левого поддиафрагмального пространства.

Ранения желудка наблюдается в 25-35% случаев. Основным методом оперативного лечения является ушивание ран.

Раны толстой кишки /19,5%/ при небольших повреждениях ушиваются, при больших ранах показана резекция или выведение кишки в виде колостомы. При обширных ранениях показана операция наложения противоестественного заднего прохода.

Ранениях почек наблюдаются в18,1% торакоабдоминальных ранений и часто сочетаются с повреждением других органов /тонкой и толстой кишки, селезенки/. Небольшие раны почек необходимо ушить. При обширных повреждениях и отрывах от почечной ножки показана нефрэктомия.

Ранения тонкой кишки наблюдается редко /8,7%/. Основным видом вмешательства при такой травме является наложение шва на рану кишки. Только при обширных повреждениях производится резекция.

Ранения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки наблюдаются редко. Хирургическая тактика не отличается от таковой при закрытых повреждениях.

Хирургическую обработку раны легкого необходимо производить максимально бережно и экономно. Небольшие раны легкого ушиваются, при более обширных повреждениях производят атипичные резекции с использованием аппаратов УКЛ, УО и т.п.

В послеоперационном периоде назначается инфузионная и антибактериальная терапия, для детоксикации используются гемодез и другие препараты. Устранению сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений способствует своевременное расправление легкого, что достигается дренированием и активной аспирацией, а также герметизмом шва грудной клетки. Общая летальность при торакоабдоминальных ранениях – 29,1%.