Организация травматологической помощи

Существует единая система травматологической службы, осуществляющая квалифицированное и преемственное лечение лиц, получивших травму.

При оказании помощи таким больным предусматривается

1. оказание первой помощи на месте происшествия

2. эвакуация в лечебное учреждение

3. обеспечение квалифицированной хирургической помощи на травматологических пунктах и в травматологических отделениях больниц, поликлиник, институтов.

Оказание первой помощи на местах происшествия при производственной травме осуществляется работниками санитарных постов или здравпунктов предприятий. При других видах травм первая помощь оказывается в порядке взаимопомощи или работниками станций скорой помощи, которые по вызову экстренно выезжают на место происшествия, оказывают первую помощь и перевозят пострадавшего в лечебное учреждение.

В случае нетяжелых травм, если больной не нуждается в стационарном лечении, окончательная хирургическая помощь оказывается на травматологических пунктах, в хирургических или травматологических кабинетах поликлиник, или на здравпунктах предприятий.

При тяжелой травме больные госпитализируются в хирургические или в специализированные травматологические отделения, где получают необходимую высококвалифицированную помощь. В сельской местности пострадавший получает помощь на фельдшерско-акушерском пункте, в участковой, районной и областной больницах.

В краях и областях с обширной, но малонаселенной территорией, с большим радиусом хирургического обслуживания и немногочисленными кадрами квалифицированных хирургов большое значение для обеспечения экстренной травматологической помощи имеет санитарная авиация.

Научная разработка проблем травматологии осуществляется работниками хирургических и травматологических отделений больниц, клиник, а также коллективами научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.

К профилактике травматизма привлечены многие научные учреждения страны, научно-исследовательские институты охраны труда, институты гигиены и профзаболеваний, институты травматологии и ортопедии, хирургические клиники мединститутов и институтов усовершенствования врачей и др. Эти научные учреждения изучают причины травматизма, разрабатывают и осуществляют мероприятия по профилактике травматизма, улучшению качества лечебной помощи травматологическим больным.

Важным условием научно-обоснованной борьбы с травматизмом является правильно поставленный учет. Анализ результатов учета дает возможность своевременно принимать меры к устранению причин травматизма.

Глава 2 закрытые повреждения мягких тканей

Закрытые повреждения мягких тканей - это повреждения без нарушения целостности кожных покровов. Они делятся на ушибы, растяжения, разрывы, сотрясения и сдавления.

Ушиб – это повреждение тканей и органов без нарушения целости кожи вследствие непосредственного кратковременного действия тупого предмета на тот или иной участок тела. Ушибы тканей и органов происходят от падения или удара о какой либо твердый предмет или от удара предметом. Он может быть и результатом кратковременного сжатия части тела, т.е. конечности и головы.

Степень повреждения при ушибе зависит от величины и тяжести повреждающего предмета, силы удара или высоты падения, участка тела, подвергающегося удару, важности ушибленного органа и т.п. Ткани человеческого организма обладают неодинаковой резистентностью при их повреждении, одни ткани, как подкожножировая клетчатка мало устойчивы Другие, например, плотная соединительная ткань, фасции, апоневроз, нервы – очень резистентны. Кровеносные сосуды, имеющие плотные, эластичные стенки также обладают значительной сопротивляемостью.

Патологоанатомические изменения при ушибе разнообразны. Как и при всякой травме, в развитии и течении патологического процесса играет роль общее состояние организма, возраст больного, состояние его сосудов, свертываемость крови и т.д. При ушибе разрушается часть подкожно жирового слоя с его лимфатическими и кровеносными сосудами мелкого калибра, вследствии чего происходит кровоизлияние в ткани. Размеры кровоизлияний /экстравазатов/ различны: от точечных – петехий, до больших скоплений крови - гематом.

Гематома образуется при сильном и быстром кровотечении в ткани, под давлением. Особенно часто они образуются при пониженной свертываемости крови /гемофилии, авитаминозах и т.п./. Вытекающая кровь раздвигает мягкие ткани и пропитывает их. Если поврежден крупный сосуд, возможно возникновение пульсирующей гематомы и ложной аневризмы.

Кровоизлияния большей частью рассасываются. При рассасывании на периферии начинается образование сгустка, в то время как в центре все еще остается жидкая кровь. Затем развивается соединительная ткань, прорастающая всю полость, и постепенно образуется рубец. Если кровь не рассасывается, то возможно образование, так называемой кровяной кисты, стенками которой является соединительная ткань, а содержимым измененная кровь, которая при длительном существовании кисты может приобретать серозный характер. В соединительной ткани могут откладываться известковые соли, происходит петрификация. В полость гематомы может проникать инфекция экзогенным или эндогенным путем, гематома нагнаивается. При петрификации гематомы в мышцах развивается так называемый петрифицирующий миозит.

Клиническими симптомами ушиба являются припухлость, кровоподтек, боли, нарушение функции. Припухлость зависит от пропитывания мягких тканей кровью, лимфой, воспалительным экссудатом. Припухлость тем больше, чем рыхлее подкожно жировая клетчатка. Кровоподтеки не всегда бывают одинаково выражены, они виды там, где кожа тонка, занимают большую площадь в тех участках тела, где имеется рыхлая подкожная жировая клетчатка. Кровоподтек выявляется обычно на 2-3 день после травмы и имеет вид синего пятна. По мере всасывания элементов крови цвет кровоподтека меняется, он становится сине-багровым, зеленым, желтым.

Боли при небольших ушибах незначительные. Чем больше площадь повреждения, чем больше сдавливаются нервные окончания, тем чувствительнее участок повреждения, тем сильнее боли. Сильные боли могут вызвать состояние шока, например, при размозжении мягких крупных нервов и т. п.

Нарушение функции ткани или органа является результатом пропитывания их кровью и лимфой. При ушибах суставов нарушается функция конечности, возможно развитие контрактур.

Общее состояние больного изменяется только при больших ушибах и гематомах. В период рассасывания гематомы может наблюдаться повышение температуры. При нагноении температура тела повышается до 39 градусов С. При обширных ушибах, особенно с повреждением сосудов и нервов, вследствие нарушения питания могут быть некрозы кожи и подлежащих тканей, сдавление нервов с расстройством их двигательной, чувствительной и трофической функции.

При действии большой силы по касательной возможна обширная отслойка кожи. При обширной гематоме в центре припухлости может определяться флюктуация.

Лечение ушибов. В первом периоде /1-2 дни после повреждения/ принимаются меры, направленные на прекращение кровоизлияния в ткани. С этой целью назначается холод на область ушиба, давящая повязка. Если ушиблена конечность, то необходимо обеспечить покой. При обширных ушибах накладывается гипсовая лонгета. Для улучшения оттока крови рекомендуется возвышенное положение конечности. При больших гематомах и гемартрозах необходимы пункция и отсасывание крови, введение антибиотиков, наложение давящей повязки.

Во втором периоде /с 3 дня/, когда острые явления уменьшаются, кровотечение в мягкие ткани прекращается, рекомендуется рассасывающая терапия: тепло, массаж, активные и пассивные движения. При больших гематомах можно произвести разрез и дренирование полости. При нагноении гематомы показано вскрытие и дренирование.

Растяжения. При растяжении непрерывность ткани не нарушается. Растяжение возникает в результате сильной тяги. При очень сильной тяге может произойти разрыв тканей.

Патологоанатомические изменения выражаются в кровоизлияниях и повреждении отдельных волокон /мышц, сухожилий и т.п./

Клинически отмечаются боль, припухлость. Иногда кровоподтеки и нарушение функции. Лечебные мероприятия те же, что и при ушибах. При растяжении связочного аппарата суставов применяется иммобилизация.

Разрывы.

Разрывы фасций встречаются редко. Они возникают, обычно, от прямого удара в область фасции, покрывающей мышцу. В результате разрыва фасции образуется мышечная грыжа. Лечение в остром периоде включает холод, покой. При образовании дефекта и мышечной грыжи показана операция.

Разрывы мышц происходят от сильного сокращения или чрезмерного растяжения их при подъеме тяжестей или при падении. Если разрывается мышца, измененная патологическим процессом, разрыв называется патологическим. В таких случаях для разрыва достаточно даже небольшого усилия. Разрыв может быть полным и неполным. При неполном разрыве дефект определить не удается, при полном – концы расходятся, образуется щель. Основные симптомы те же, что и при ушибе: припухлость, боль, кровоизлияние, нарушение функции.

Лечение при неполных разрывах: покой, иммобилизация, холод. В дальнейшем массаж, рассасывающая терапия. При полном разрыве рекомендуется операция – наложение шва и иммобилизация на 12-15 дней с последующим массажем и лечебной физкультурой.

Разрывы мышц часто ведут к образованию рубцов, которые могут ограничивать движение конечностей. В этих случаях показано иссечение рубцов.

Разрывы сухожилий наблюдаются на месте их перехода в мышечное брюшко или же на месте их прикрепления к кости. Отрыв сухожилия происходит, иногда, с частью кости, к которой оно прикрепляется, например, отрыв ахиллова сухожилия вместе с бугром пяточной кости. Наблюдается разрыв сухожилий при быстром, резком сокращении мышц и сопровождается значительным сокращением концов.

Лечение – сшивание сухожилия, иммобилизация, ЛФК, массаж.

Разрывы связок суставов. Суставы снабжены прочным связочным аппаратом, обладающим большой эластичностью. При воздействии на сустав быстродействующей силы, вызывающей чрезмерное сгибание, разгибание или перерастяжение боковых связок, происходит растяжение, надрывы и разрывы связочного аппарата. Сразу же после повреждения появляются боль, припухлость, гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции сустава. В дальнейшем кровь всасывается, и явления травматического воспаления уменьшаются, но нередко долго еще остается отечность и ограничение подвижности.

При повреждении крупных суставов может разрываться внутренний связочный аппарат. Часто к разрыву сухожилий присоединяется повреждение менисков /коленный сустав/. Как последствие травмы в суставе могут образовываться свободные тела, так называемые суставные мыши.

Лечение состоит в обеспечении покоя, наложении давящей повязки, иммобилизации сустава. Для удаления крови при гемартрозе производится пункция сустава. После рассасывания кровоизлияний, но не ранее 3 недель, переходят к осторожным движениям, ЛФК. При повреждении мениска или при наличии суставных мышей показана операция удаления менисков или свободных тел в суставе.

Растяжение или разрыв нерва наблюдается при закрытых повреждениях, переломах костей, вывихах. Клинически отмечаются расстройства чувствительности и движений. /парезы, параличи/.

Сотрясения приводят к значительным нарушениям функции тканей и органов, причем морфологические изменения отсутствуют или могут отмечаться мелкие кровоизлияния. Сотрясение может быть хроническим при работе с сильно вибрирующими инструментами.

Сдавление, в виде травматического сжатия конечности относится к очень тяжелым повреждениям и проявляется характерными клиническими признаками.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

Травматический токсикоз /синдром длительного раздавливания тканей/ - это особый вид повреждений, при которых преобладающим является размозжение, сжатие мягких тканей конечностей с последующими своеобразными общими и местными явлениями.

Эти повреждения происходят при тяжелых катастрофах: землетрясениях, обвалах стен, зданий, во время бомбардировок и т. п. и проявляются через несколько часов после удаления давящего предмета и освобождения конечности.

Своеобразие клинических проявлений, развивающихся у пострадавших, которые освобождались из - под обвалов, были отмечены еще в 1865 г. Н. И. Пироговым. Он описывал “местную травматическую окоченелость”, “травматическое напряжение тканей”, “местную асфиксию”. Подробное описание этого синдрома было сделано А. Я. Пытелем, Н.Н. Еланским, М.И. Кузиным. Наиболее тяжелые, в большинстве случаев смертельные формы синдрома наблюдались при повреждениях обеих нижних конечностей на всем протяжении и при повреждении одной нижней конечности с длительностью компрессии свыше 8 часов.

Патологоанатомические изменения. Выраженный отек подкожно-жировой клетчатки, мышц. Мышцы поврежденной конечности некротизированы. В почках жировое перерождение, они увеличены в объеме, извитые канальцы в состоянии некроза, наполнены миоглобином и белковыми массами. В печени кровоизлияния и некрозы, паренхима в состоянии жирового перерождения.

Патогенез синдрома длительного раздавливания сложен. Наибольшее значение имеют три фактора.

1. Нейрорефлекторный и нейрогуморальный, обусловленные воздействием на организм тяжелой механической травмы.

2. Токсемический, связанный с всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц.

3. Плазмопотеря в связи с обширным отеком поврежденных тканей.

Уже в раннем периоде выделительная функция почек угнетается вследствие рефлекторного спазма сосудов, обусловленного чрезмерным болевым раздражением. Спазм сосудов вызывает резкую ишемию коркового слоя почки. Проницаемость капилляров почек повышается, что приводит к появлению белка и эритроцитов в моче. Вместе с мочой начинает выделяться большое количество мио- и гемоглобина. Длительная ишемия коркового слоя приводит к дистрофическим изменениям эпителия извитых канальцев /особенно дистальных/. Выделяемый почками миоглобин при кислой реакции мочи выпадает в осадок и закупоривает просвет извитых канальцев. Чем длительнее действует раздражитель, тем глубже нарушение функций, тем больший срок нужен для их восстановления.

Суммируя механизмы патогенеза травматического токсикоза можно сказать, что при этом синдроме имеется ишемический некроз мышц, вследствие которого развивается тяжелый токсикоз от всасывания продуктов обмена и распада тканей, поражающий выделительную систему почек, обезвреживающую функцию печени, что ведет к токсическому повреждению нервной системы и усугубляется рефлекторным воздействием на ЦНС из очага повреждения.

Клиническая картина травматического токсикоза складывается из трех периодов.

Ранний /1-3 дни болезни/ характеризуется шоком с преобладанием симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Промежуточный /с 3-4 дня по 8-12 дня/, для которого характерно преобладание признаков острой почечной недостаточности.

Поздний /с 9-12 дня до конца 1-2 месяца/, в котором преобладают местные симптомы повреждения мягких тканей над общими.

В зависимости от обширности повреждения и длительности раздавливания можно выделить 4 формы тяжести синдрома.

Крайне тяжелую – при раздавливании мягких тканей обеих нижних конечностей в течение 8 часов и более, обычно заканчивающуюся смертельным исходом на 1-2 дни после травмы.

Тяжелую – при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6-7 часов, протекающую типично, с выраженными симптомами.

Средней тяжести – возникающую при раздавливании мягких тканей сроком менее 6 часов, протекающую без выраженных расстройств гемодинамики в раннем периоде и с умеренным нарушением функции почек.

Легкую – при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 часов, когда нарушение функции сердечно-сосудистой системы и почек выражено неотчетливо.

В раннем периоде, сразу после извлечения пострадавшего из под развалин, общее состояние может оставаться удовлетворительным в течение нескольких часов. Больные обычно жалуются на боли в конечности, слабость, тошноту, рвоту. Пульс обычно учащен, артериальное давление слегка понижено или нормальное.

Конечность, освобожденная от давления, представляется бледной с синюшными пятнами. Местами видны вмятины. Через 1-2 часа начинает развиваться отек и в течение суток достигает максимальной величины. Поврежденная конечность становится холодной и приобретает деревянистую плотность. Пульсация сосудов исчезает, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску. В местах наибольшего раздавливания появляются пузыри, наполненные геморрагической или серозной жидкостью. Движения в суставах невозможны, чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах утрачивается вследствие повреждения нервных стволов и их кожных ветвей.

По мере нарастания отека общее состояние пострадавшего ухудшается. Появляется вялость, заторможенность, сонливость, бледность кожных покровов. Пульс становится частым, слабым, артериальное давление падает до низких цифр. В этом периоде клиническая картина синдрома напоминает основные черты травматического шока, но в отличие от последнего у больных развивается сгущение крови. Моча приобретает лаково красную, а в более поздние сроки – темно-бурую окраску, обусловленную выделением миоглобина, поступившего в кровь из раздавленных мышц и гемоглобина из очага кровоизлияний. Кроме того, определяется белок, геалиновые и зернистые цилиндры, свежие эритроциты. Количество мочи резко уменьшается, либо развивается анурия.

При несвоевременном и неполноценном лечении значительная часть пострадавших с крайне тяжелой клинической картиной синдрома погибает в раннем периоде от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В начале промежуточного периода, т.е. к третьему дню, самочувствие больных значительно улучшается. Боли и отек в поврежденной конечности уменьшается, начинают восстанавливаться движения. Отмечается учащения пульса, и повышение температуры до 38-38,5 градусов С. Однако диурез остается низким /100-120 мл/, либо развивается анурия. В моче те же изменения. На 4-7 дни появляется заторможенность, вялость, признаки уремии. Содержание остаточного азота крови повышается. Частота пульса возрастает до 120-200 ударов в 1 минуту. На этом фоне 8-12 дни после травмы в ряде случаев развивается коллапс и больной погибает от уремии.

У пострадавших с менее тяжелыми формами синдрома нарушение функции почек менее выражено. Олигурия, альбуминурия, умеренная азотемия постепенно уменьшаются к концу промежуточного периода, функция почек почти полностью восстанавливается. При своевременно начатом и правильном лечении, даже в тяжелых случаях, к 10-12 дням все явления острой почечной недостаточности могут исчезнуть.

В позднем периоде на первый план выступают местные явления. Отечность конечности уменьшается, чувствительность, и движения постепенно восстанавливаются. Боли в начальном периоде могут усиливаться в связи с травматическим невритом. Кожа на месте наибольшей компрессии некротизируется и отторгается, обнажая некротизирующиеся мышцы. Иногда отторгаются обширные участки мышечной ткани. В дальнейшем может развиться тугоподвижность суставов и атрофия мышц.

Лечение травматического токсикоза должно быть направлено на профилактику и борьбу с шоком, профилактику и лечение печеночно-почечной недостаточности, своевременное оперативное вмешательство на пострадавшей конечности.

С целью уменьшения травматического отека и плазмопотери пострадавшую конечность охлаждают льдом, производят иммобилизацию. Для уменьшения сдавления мышц производят рассчение кожи и фасций с подведением тампонов, смоченных гипертоническими растворами. В тяжелых случаях, с целью спасения жизни пострадавшего, показана ампутация конечности.

Противошоковые мероприятия проводятся сразу же после освобождения конечности. Целесообразно произвести циркулярную новокаиновую блокаду выше места повреждения. Назначаются спазмолитики. В целях профилактики уремии необходимо ежедневно следить за диурезом и качеством мочи. Рекомендуется обильное питье, щелочные воды, вливание растворов Рингера, глюкозы, витаминов группы В.

Восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20-25 гр. гидрокарбоната натрия через рот или внутривенно. Усиливают диурез назначением мочегонных средств. Вводятся кровезаменители до 3-4 литров в сутки, в том числе 1000, 1500 мл 5% раствора глюкозы. Если диурез остается низким /40-50 мл в час/ целесообразно произвести паранефральную блокаду или ввести капельно в/в 250-300 мл 1/4% раствора новокаина.

С целью профилактики инфекции назначаются антибиотики.

В промежуточном периоде, когда динамика стабилизируется, основное внимание уделяется почечной недостаточности. Наиболее эффективным является гемодиализ с помощью искусственной почки.

В позднем периоде, когда начинается отторжение некротизированных тканей, основное внимание уделяется лечению травматических невритов, ран, флегмон по общепринятым правилам.