Предоперационный эпикриз

Указывается фамилия, имя и отчество больного, возраст. Далее дается обоснование диагноза и диагноз. Предполагаемый характер оперативного вмешательства и обезболивания. Отсутствие противопоказаний. Обязательно согласие больного на операцию и анестезию. Указывается, что получено письменное согласие больного. Группа крови и резуспринадлежность.

Патогенез

Здесь дается обобщающая картина механизма развития болезни с указанием главных и второстепенных звеньев этого механизма. Обращается особое внимание на процесс и этапы развития болезни у курируемого больного.

Дневник

В дневнике при каждом посещении больного указывается дата осмотра, отражается течение болезни (cursus morbi). Кратко излагается общее состояние больного на день осмотра, его жалобы, изменения, прошедшие со времени предыдущего осмотра, определяются режим, диета, лекарственные средства. Список назначений пишется отдельно, обычно с права от записи дневника.

Эпикриз (EPICRISIS)

Эпикриз может быть этапным, выписным и посмертным.

Указывается фамилия, имя, отчество и возраст больного, дата поступления в стационар, жалобы при поступлении, результаты клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и других исследований, установленный диагноз, его обоснование , проведенное лечение и его результаты - выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение.

У оперированных больных указывается характер операции, вид обезболивания, данные гистологического исследования удаленного препарата, послеоперационное течение, осложнения, вид заживления раны.

В конце эпикриза указываются результаты проведенного лечения , излагаются рекомендации в отношении режима, диеты, труда, медикаментозной терапии, санаторно-курортного лечения.

Прогноз

а) для жизни больного (Prognosis quo ad vitam )

б) для здоровья (Prognosis quo ad valitudinem )

в) для труда, трудоустройства (Prognosis quo ad laborem )

Подпись врача или студента-куратора.

Приложение: а) температурная кривая - копия температурного листа истории болезни ;

б) указатель, использованной литературы при написании истории болезни.

Специальные методы исследования

В хирургии широко используются специальные методы исследования, способствующие установлению точного и полного диагноза. В зависимости от показаний может возникать необходимость в использовании какого-либо одного метода, но чаще специальные методы исследования используются в комбинации. От выбора разумной комбинации исследований зависит успешная диагностика и выбор наиболее эффективного метода лечения.

Рентгеновское исследование

Рентгеновское исследование наиболее часто используемый метод. Следует отметить, что этот метод постоянно совершенствуется. К самыми простыми исследованиям, не требующими специальной подготовки относятся обзорная рентгеноскопия или рентгенография, флюорография, рентгенография костей. Эти методы обычно используются в экстренной хирургии и позволяют решить вопрос о тактике лечебных мероприятий или необходимости продолжить обследование больного.

Рентгенография костей широко используется при травме конечностей. Для получения достоверных данных необходимо соблюдать следующие условия:

1. Поврежденная область должна находиться в центре снимка, зона повреждения должна быть захвачена полностью.

2. При повреждении эпифизарных зон конечностей снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава.

3. При повреждении двухкостного сегмента (голень, предплечье) снимок делается с захватом двух прилежащих суставов.

4. Снимки всех костей и суставов должны обязательно производятся в двух проекциях.

5. В случае сомнений или сложности патологии делаются снимки и здоровой конечности (каждая проекция больной и здоровой стороны на одной пленке).

6. Не рекомендуется давать заключение по снимку в одной проекции или по снимку неудовлетворительного качества..

Рентгеновское исследование с применением контрастных веществ значительно расширяет возможности этого метода. Для контрастирования органов и систем человека могут быть использованы разные контрастные средства, которые можно разделить на позитивные и негативные.

Негативные контрастные средства (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота) в меньшей степени чем окружающие ткани и органы задерживают рентгеновские лучи и позволяют получить изображение контуров органа. Введение воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум) позволяют определить контуры паренхиматозных органов (они могут быть изменены растущей опухолью), или контуры новообразования. С той же целью воздух может вводиться в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) или в забрюшинную клетчатку (пневмоперитонеум).

Позитивные контрастные средства применяются чаще, так как использование их более информативно. Позитивные контрастные вещества могут быть водорастворимыми (обычно используются соединения с йодом), либо используются в виде густых масс, например сернокислый барий, либо в виде таблеток и порошков (препараты иопаноиновой кислоты).

При исследовании желудка густая масса бария вводится через рот, больной просто проглатывает ее. Для контрастирования толстого кишечника (ирригоскопия) бариевая взвесь вводится в просвет толстой кишки через анальное отверстие.

Водорастворимые контрастные вещества могут вводится в виде стерильных растворов в полость органа через естественное отверстие, посредством которого орган сообщается с внешней средой. Таким способом можно контрастировать мочевой пузырь, вводя контрастное вещество через катетер, введенный в уретру. Такое исследование позволяет выявить внутрибрюшинный или внебрюшинный разрывы стенки пузыря (затек контраста в брюшную полость или в забрюшинную клетчатку), конкременты, опухоли, инородные тела.

Введение контрастного вещества в лоханку через мочеточниковый катетер позволяет оценить состояние чашечно-лоханочной системы, определить наличие конкрементов, разрывов, каверн.

Введением контрастного вещества через фатеров сосок можно контрастировать желчные пути и вирсунгиев проток, что позволяет определить наличие конкрементов, расширений, стриктур, препятствущих оттоку желчи или панкреатического сока.

Контрастное вещество можно вводить методом пункции. Таким способом производят контрастное исследование суставов (артрография), магистральных сосудов: аортогорафия, портография; сосудов конечностей: ангиография, флебография, лимфография; кровеносных сосудов внутренних органов: целикография, коронарокардиграфия. Пункционным методом можно контрастировать внутрипеченочные желчные пути, желчный пузырь (чрезкожная чрезпеченочная холангиогрфия, холецистография).

Введение контрастных веществ в вену позволяет, за счет выделения их с желчью или мочой, контрастировать желчные и мочевые пути (внутривенная холангиография, холецистография, экскреторная урография). Кроме того, эти методики позволяют судить о состоянии функции органа. Замедление выделения контрастного вещества или отсутствие его свидетельствуют о нарушении функции.

Широко используется введение водорастворимого контрастного вещества в свищевые ходы (фистулография), которое позволяет при рентгенографии получить информацию о протяженности свища, наличии инородных тел, определить орган, из которого этот свищ исходит и решить вопрос о тактике лечебных мероприятий.

Некоторые авторы при ранениях передней стенки живота и поясничной области рекомендуют вводить контрастное вещество в рану с посредующей рентгенографией (вульнеографией) для решения вопроса о возможности проникающего ранения. Мы не считаем эту методику достаточно достоверной и относимся к ней сдержанно.