Глава 7 обследование хирургического больного

Знание современных методов обследования больного важнейшее условие подготовки врача и хирурга в частности. Без этого условия нельзя сформировать врача клинициста. При обследовании больного необходимо соблюдать строгую последовательность, выявляя все возможные проявления заболевания, что позволит определить характер патологического процесса и поставить правильный диагноз. Основные задачи обследования: определить характер заболевая и локализацию патологического процесса (пораженный орган), выявить причину и патогенез заболевания; определить общие проявления патологического процесса, выбрать наиболее рациональный и эффективный метод лечения. Данные, полученные при обследовании больного вносятся в историю болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст

4. Место постоянного жительство

5. Место работы

6. Профессия или должность

7. Дата поступления в стационар и дата выписки или смерти. Количество проведенных койко-дней.

8. Кем направлен больной

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет), через сколько часов от начала заболевания, получения травмы ; госпитализирован в плановом порядке (да, нет)

10. Диагноз направившего учреждения

11. Диагноз при поступлении

12. Диагноз клинический

13. Диагноз заключительный клинический

а) основной, б) осложнение основного, в) сопутствующий

Жалобы при поступлении

Чаще всего больной жалуется на боль. При наличии болевого синдрома необходимо выяснить локализацию, иррадиацию, продолжительность, интенсивность и характер болей (схваткообразные, постоянные), связь болей с приемом пищи, физическим напряжением, актом дефекации, мочеиспусканием, актом дыхания, какие средства помогают при боли. Необходимо выяснить также сопровождается ли боль другими симптомами (повышение температуры, тошнота рвота, понос, отсутствие стула, кашель или одышка, головокружение. Если больной доставлен в бессознательном состоянии или в состоянии сильного алкогольного опьянения, указывается характер бессознательного состояния.

Жалобы больного при плановом обследовании изучаются детально, посистемно. Хирург может задавать наводящие вопросы, проявляя чувство такта, если необходимо выяснить симптомы, о которых больной стесняется или не хочет говорить.

В случае острой патологии, требующей срочных действий, опрос больного должен быть кратким

История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Прежде всего следует выяснить время начала заболевания и первые симптомы, предполагаемые причины возникновения , последующее течение болезни , вплоть до момента обращения заболевшего за врачебной помощью. Обращается внимание на такие симптомы как снижение веса, отсутствие или извращение аппетит повышение температуры тела. Наблюдались ли подобные симптомы ранее.

Если больной обратился по поводу травмы, выясняются ее причины, механизм, характер травмирующего фактора, обстоятельства , при которых получено повреждение, сохранение сознания или продолжительность потери сознания, ретроградная амнезия, поведение пострадавшего после травмы, где, кем и как оказана первая помощь, каким транспортом доставлен; шина, наличие повязки, кровоостанавливающего жгута.

При гнойной хирургической инфекции: причина заболевания (истинная или предполагаемая), время появления, первые симптомы (боль, озноб, высокая температура, характер температурной кривой, отек, нарушение функции и др.), характер болей, динамика развития патологического процесса, применяемое лечение.

При трофических нарушениях, некрозах, сосудистых расстройствах и новообразованиях: когда впервые заметил, динамика развития, степень нарушения функции и предпринимаемое лечение.

История жизни больного (ANAMNESIS VITAE)

Выясняется социальное положение семьи. Развитие в детстве, юности, условия жизни и труда, семейное положение, вредные привычки - алкоголь, наркотики, курение, перенесенные заболевания (в том числе: гипертоническая болезнь, диабет, туберкулез, новообразования, сифилис, психические заболевания, ранения, контузии) , операции.

Если предполагается профессиональное заболевание, то выясняется трудовой анамнез. Условия и режим труда, профессиональные вредности: загрязнение воздуха на производстве, контакт с токсическими веществами, химическими соединениями, наличие ионизирующей радиации и т. п.

Материально-бытовые условия: жилищные условия, полноценность и регулярность питания, стрессовые состояния.

При необходимости выясняется семейный и половой анамнез, а для женщин гинекологческий анамнез. Характер менструаций, беременности, роды, аборты, их особенности и осложнения. Указывается дата последней менструации и ее характер. Семейное положение , наличие детей.

Вредные привычки. Курение, употребление спиртных напитков, наркотических веществ.

Аллергический анамнез. Все ли продукты больной переносит, не было ли реакций на прием лекарственных препаратов, вакцин, сывороток; характер реакций, тяжесть и продолжительность их.

Если больной инвалид, то выясняются причины инвалидности, группа и с какого возраста.

Наследственность. Состояние здоровья близких родственников, или причины смерти. Наличие у родственников злокачественных, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагического диатеза, алкоголизма, врожденных аномалий.

Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS)

Исследование больного начинается с оценки его состояния. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Далее дается оценка сознания. Оно может быть сохранено, а может быть спутанным (ступор, сопор,кома,бред, галлюцинации), а может и отсутствовать.

Положение больного: активное (ходит), активное в постели, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституция ( нормастеническая, гиперстеническая, астеническая), рост, вес. Осанка (прямая, сутулость), походка быстрая, атактическая, спастическая, паретическая.

В травматологии и ортопедии для правильного диагноза большое значение имеет определение оси и длины конечности.

Нормальная ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и 1 палец стопы. Отклонение голени кнутри от оси называется приведением или варусным положением голени, отклонение кнаружи - отведением или вальгусным положением.

Нормальная ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой кости и головку локтевой.

При измерении длины конечности пользуются методом сравнения, сравнивая длину сегментов конечности одной стороны с другой, но проще и точнее измерять длину конечностей сантиметровой лентой. Длина конечности может быть относительной или абсолютной (анатомической). Относительная длина нижней конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Анатомическая длина соответствует сумме длин сегментов конечности. Длину бедра измеряют от большого вертела до суставной щели коленного сустава. Длину голени - от щели коленного сустава до наружной лодыжки.

Длину руки (относительную) определяют измерением расстояния от акромеального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца 3 пальца.. Длину плеча измеряют от от акромеального конца ключицы до локтевого отростка, а предплечья от локтевого отростка до шиловидного.

Изменение относительной длины конечности может отмечаться при вывихах, при контрактурах и анкилозах в порочном положении. Изменение истинной длины может наблюдаться при переломах, разрушении суставных концов костей.

Измерение окружности конечностей производится также сантиметровой лентой на одинаковых расстояниях от костных выступов.

Температура тела в градусах по С измеряется два раза в сутки и должна быть представлена в истории в виде температурной кривой.

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое,, страдальческое, возбужденное, утомленное. Лицо Корвизара, лицо Гиппократа и т. д.

Кожные покровы: окраска (нормальная, бледная, цианотичная, желтушная, мраморная, землистая), пигментации и депегментации, их локализация.

Высыпания и форма сыпи: розеола, папула, пятно - maсula, узелок - nodulus, пузырь - bulla, пузырек - pustula , пузырек с водянистым содержимым - vesicula, волдырь - urtica , эритема - erithema, чешуйка - squama , корка, струп - crusta, экскориация - excoriatio, трещины - rhagades, язва - ulcus , эрозия - erosio, рубцы, расчесы, кровоизлияния , “сосудистые звездочки”, шелушение, Кроме того оценивают эластичность, тургор кожи, влажность, наличие пролежней (decubitus ), трофические язвы.

Поверхностные опухоли: миомы, папилломы, ангиомы, атеромы.

Видимые слизистые оболочки: цвет ярко-красный, розовый, бледно-розовый, бледный, желтушный, с синюшным оттенком. Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты, Ногти: форма, цвет, ломкость, поперечная исчерченность.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная) места наибольшего отложения жира, наличие отеков, их консистенция и распространенность: отеки: местные, общие, скрытые, явные, их локализация.

Лимфатические узлы : (пальпируются, не пальпируются): величина, эластичность, плотность, болезненность, подвижность , спаянность между собой и окружающими тканями, форма, состояние кожи над ними. Исследуются подчелюстные, подбородочные , шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные лимфоузлы. Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Мышцы : развитие мышечной ткани: хорошее, умеренное, слабое, атрофия, гипертрофия. Сила мышц, тонус (нормальный, пониженный, повышенный, регидность мышц), наличие уплотнений (узловых, ограниченных, разлитых), гипертрофии, атрофии. Боли в мышцах: самостоятельные, возникающие при движениях. Болезненность при ощупывании, локализация.

Кости : форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании. Боли, их характер, локализации, время наибольшей интенсивности, продолжительность, проявление болей в связи с движениями, болезненность при пальпации. Исследуются: кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей (плоскостопие).

Суставы : боли спонтанные, при активных и пассивных движениях. Характер болей, локализация, болезненность при движении. Форма сустава. Наличие припухлости в области сустава. Измерение окружности в сантиметрах с больной и здоровой стороны. Деформация в области сустава (вывих , подвывих). Состояние кожных покровов в области суставов: болезненность, хруст, баллотирование (зыбление). Объем активных и пассивных движений (ограничение подвижности отмечается в градусах).

В зависимости от объема движений в суставах возможны анкилоз, регидность, контрактура, избыточная подвижности и патологическая подвижность.

Анкилоз- полная неподвижность в суставе. Контрактура - ограничение движений в суставе при порочном положении конечности (приведении, отведении, сгибании ,разгибании и т. п.).