Дополнительная литература

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей М."Медицина".1982 под ред. Мельничука П.В.

2. Болезни периферической нервной системы. Руководство. М."Медицина" 1989 год. Попелянский Я.Ю.

Болезни периферической нервной системы

Часть N 2

Целевые задачи практического занятия

Цель: обеспечить усвоение основ знаний по диагностике и лечению невралгий, полинейропатий и полирадикулоневритов.

Вопросы на самоподготовку

1.Этиопатогенез и клиника невралгий тройничного и языкоглоточного нерва

2.Принципы лечения невралгий

3.Опоясывающий лишай,клиника и лечение

4.Этиопатогенез и клиника подострой и хронической полинейропатий.

5.Принципы лечения полинейропатий

6.Этиопатогенез и клиника острого полирадикулоневрита,лечение.

7.Основы электронейромиографической диагностики заболеваний ПНС.

Невралгия

Невралгия - заболевание,проявляющиеся спонтанными кратковременными, стереотипными пароксизмами нестерпимых болей в зоне иннервации нерва, при отсутствии явных клинических нарушений функции нерва вне приступа.

Механизм невралгии включает два патогенетических компонента

1. Периферический

2. Центральный

Периферический компонент определяется изменениями в структуре нерва, появляющимися вследствие сосудистых нарушений трофики нерва, токсико-метаболических нарушений (хр.инфекции, местных или системных интоксикаций, нарушений обмена веществ), механических повреждений нерва.

Гистологические исследования обнаруживают уменьшение количества прежде всего толстых, миелинизированных волокон, аксональную дегенерацию в одних волокнах и демиелинизацию с валлеровским перерождением в других. Однако количественно данных изменений еще недостаточно для обнаружения страдания нерва при клиническом обследовании.

Центральный компонент также абсолютно необходим для развития невралгии. Группа нейронов ретикулярной формации в стволе мозга начинает играть роль как-бы ключа-генератора создающего на короткий период мощное болевое ощущение без существенного увеличения болевой импульсации собственно по нерву. Наличие центрального механизма подтверждается пароксизмальность болей,наличием пусковых точек,высокой эффективностью противоэпилептических препаратов. Условия для формирования центрального компонента есть только в стволе мозга и следовательно невралгии могут быть лишь в зоне иннервации тройничного и языкоглоточного нервов. Болевые пароксизмы в области других нервов являются алгической невропатией. Характерно,что условия для появления невралгии возникают лишь в пожилом и реже в среднем возрасте, что приводит к тому что у лиц моложе 30-40 лет данное заболевание практически не встречается.

Невралгия тройничного нерва

Распространенность заболевания составляет 4 больных на 100000 населения.

Клинические проявления это приступы внезапных,нестерпимых болей в зоне иннервации тройничного нерва, чаще II-III ветвей,длительностью от нескольких секунд до 1-2 минут. Начало и окончание приступа внезапно. Он может быть спровоцирован тактильными ощущениями в определенных областях носо-губной зоны. Во время пароксизма наблюдается гримасса страдания с непроизвольным сокращением мимической мускулатуры. Лишь у трети больных боль локализуется в зоне одной ветви тройничного нерва у остальных в пароксизм вовлекаются несколько ветвей.

Течение заболевания имеет обострения во время которых приступы пароксизмов, интенсифицируясь, учащаются, а также ремиссии с обратной динамикой пароксизмов. В период обострения приступы повторяются,иногда до 30 в день,с кратковременными интервалами. В случаях неэффективного лечения пароксизмальный характер приступов в значительной мере утрачивается: болевой синдром становится более постоянным. В зоне иннервации нерва начинает определятся гипестезия.

Невралгия языкоглоточного нерва

Клиническая картина аналогична таковой при невралгии тройничного нерва. Болевые пароксизмы локализуются в корне языка,миндалине,верхне-боковом отделе глотки и могут иррадиировать в ухо.Длительность пароксизма составляет от 30 секунд до 3 минут, с повторением несколько раз в сутки. Приступы провоцируются глотанием, движением языка при смехе, еде. Курковыми зонами являются миндалина и корень языка. Характерной особенностью данной невралгии является возможное развитие обмороков на высоте приступа,что обьясняется иннервацией синокаротидного узла из системы языкоглоточного нерва.

Лечение должно включать воздействие на центральный и периферический компонент заболевания. Основой в лечении являются противоэпилептические препараты, блокирующие стволовой генератор пароксизма. Финлепсин (карбомазепин,тегретол,зептол) является препаратом выбора. Лечение начинают с дозы 0,2 два раза в день с увеличением ее на 0.1-0.2 ежедневно до максимально переносимой,но не более 0.4 3-4 раза в день. Для развития эффекта необходимо от 12 до 48 часов. Обычный курс составляет 3-4 недели, после чего продолжается поддерживающая доза. Менее эффективными являются этосуксимид, суксилеп, триметин. Желательно сочетание противоэпилептических препаратов с иньекциями витамина В12 в дозе 500-1000 мкгр в/м до 12 иньекций на курс. Воздействие на нервный ствол проводится путем физиопроцедур. Применяется амплипульс-или ДДТ-форез аминазина, местных анастетиков на зону страдающей ветви. Курс состоит из 2-3 кратного применения 8 процедур с интервалами в 5-6 дней. Также используют фонофорез анальгина на зону страдающей ветви в количестве 10-15 процедур. При неэффективности консервативных мероприятий прибегают к алкоголизации - введению 70 градусного раствора спирта в зону выхода соответствующей ветви. Операцией выбора в настоящее время является НЕВРЭКЗЕРЕЗ - резекция участка нерва длинной до 1 см. сразу в зоне выхода его на лицо. У больных среднего возраста приходится активно исключать процесс сдавливающий соответствующий нервный ствол. При невралгии тройничного нерва определяют наличие сужения костных каналов, компрессию верхней мозжечковой артерии на ствол нерва. При невралгии языкоглоточного нерва исключают периостит яремного отверстия, оссификацию шилососцевидной связки, гипертрофию шиловидного отростка, аневризму внутренней сонной артерии. Учитывая постоянное присутствие депрессивного компонента большинству больных показан прием антидепрессивных препаратов,из которых наиболее применим амитриптилин.