- •Сосудистые заболевания головного мозга
- •Часть 1 (этиопатогенез, клиника)
- •Классификация сзгм (Шмидт е.В.,1971)
- •Клинические проявления нмк
- •Дисциркуляторная энцефалопатия
- •Венозная энцефалопатия
- •Преходящие нарушения мозгового кровообращения (пнмк)
- •Ишемический инсульт
- •1. Эмболический тип
- •2.Стенотический тип
- •3.Тромботический тип
- •Геморрагические инсульты Паренхиматозное кровоизлияние
- •2. Субарахноидальное кровоизлияние
- •Нарушения спинального кровообращения
- •Часть 2 (диагностика и лечение)
- •Диагностика состояния кровоснабжения головного мозга
- •Диагностика состояния головного мозга
- •Исследование церебральной гемодинамики
- •Лечебно-диагностическая тактика при сосудистых заболеваниях цнс Дисциркуляторная энцефалопатия
- •Преходящие нарушения мозгового кровообращения
- •Инсульт
- •Течение эпилепсии
- •Судорожные состояния у детей Аффективно-ресираторные пароксизмы
- •Судорожные состояния у детей
- •Аффективно-ресираторные пароксизмы
- •Фебрильные судороги.
- •Фебрильные судороги.
- •Диагностика эпилепсии
- •Лечение эпилепсии
- •Купирование повторных тонико-клонических судорог
- •Выбор препарата в зависимости от вида пароксизма
- •Лечебная тактика в случаях однократного припадка
- •Вопросы для самоконтроля
- •Содержание занятия Строение периферического нерва
- •Нейрофизиология передачи импульса
- •Семиотика нейропатий
- •Патофизиология нейропатии
- •Клиника отдельных форм нейропатий Невропатия лучевого нерва
- •Невропатия локтевого нерва
- •Невропатия срединного нерва
- •Невропатия малоберцового нерва
- •Плечевые плексопатии
- •Невропатия лицевого нерва
- •Лечение нейропатий
- •Дополнительная литература
- •Болезни периферической нервной системы
- •Невралгия
- •Невралгия тройничного нерва
- •Опоясывающий лишай
- •Полинейропатия
- •Полинейропатия с подострым развитием
- •Лечение полинейропатий
- •Острый полирадикулоневрит
- •Дополнительная литература
- •Неврологические аспекты остеохондроза
- •Часть 1 Вопросы на самоподготовку
- •Актуальность
- •Клинические проявления.
- •Практические навыки подлежащие усвоению
- •Литература
- •Неврологические аспекты остеохондроза
- •Часть 2
- •Содержание занятия
- •Люмбоишалгия:
- •Цервико-брахиалгия
- •Синдром передней лестничной мышцы
- •Синдром малой грудной мышцы
- •Плечелопаточного периартроза (замороженное плечо)
- •Компрессионные синдромы
- •Компрессионно-сосудистые симптомы
- •Синдром позвоночной артерии
- •Литература
- •Неврологические аспекты остеохондроза
- •Часть 3
- •Содержание занятия
- •Литература
Геморрагические инсульты Паренхиматозное кровоизлияние
Заболевание встречается значительно реже, чем ишемический инсульт, соотношение их составляет 3-4:1. Практически в половине случаев ГИ артериальная гипертензия рассматривается как основная причина. Для такого кровоизлияния характерны: гипертензионный анамнез, кровоизлияние в типичное место (подкорковые узлы, таламус, мозжечок, варолиев мост) и отсутствие других очевидных причин. Морфологической основой такого кровоизлияния является микроаневризма мелких пенетрирующих артерий, отходящих от магистральных артериальных стволов.
К негипертензионным причинам относят:
1.Амилоидную ангиопатию 7-10%
2.Использование антикоагулянтов-тромболитиков 10%
3.Опухоли 5-10%
4.Лекарственные причины 6% (кокаин, амфетамины) здесь обычно субкортикальные кровоизлияния
5.Макроаневризмы и а-в мальформации 5%
6.Идиопатические 6-20%
Отдельного внимания требует амилоидная ангиопатия, как причина внутримозговых кровоизлияний у пожилых лиц. Мозговую амилоидную ангиопатию МАА находят при вскрытии у 8% лиц до 60 лет и у 60% лиц в возрасте 60-90 лет. Амилоид откладывается в медии и адвентиции мелких и средних артерий полушарий, обычно поверхностных слоев. При этом системный амилоидоз отсутствует. Амилоид в стенке хорошо визуализируется при окраске Конго красным. Наиболее часто такие кровоизлияния происходят в лобную долю.
Отечественные исследователи выделяют кровоизлияние по типу ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ПРОПИТЫВАНИЯ которые составляют до 15% всех кровоизлияний, и наиболее часто локализуются также в варолиевом мосту и таламусе. Причиной их появления является диапедезное пропитывание, которое во многом связано с венозными нарушениями и ишемией, так до 70% всех эмболических инфарктов осложняются геморрагическим компонентом.
Клиническая картина
Клиническая картина складывается из очагового, общемозгового, менингеального и дислокационного синдромов.
Очаговые изменения определяются локализацией кровоизлияния, при этом наиболее заметным проявлением чаще являются двигательные нарушения в виде гемипареза различной выраженности.
Степень общемозгового синдрома прямо пропорциональна размеру гематомы и быстроте её нарастания, а также зависит от локализации кровоизлияния.
Менингеальный синдром обычно проявляется через несколько часов от начала заболевания.
Особое место занимают гематомы полушарий мозжечка, когда из-за малого компенсаторного пространства задней черепной ямки стремительно происходит сдавление ствола мозга и развивается кома с нарушениями витальных функций. Сложность диагностики такого кровоизлияния в том, что очаговые симптомы в виде атаксии могут "просматриваться" врачом на докоматозной стадии и недоступны определению при уже развившихся нарушениях сознания.
2. Субарахноидальное кровоизлияние
Составляют 20% от всех внутричерепных нетравматических кровоизлияний. Наиболее страдающий возраст 35-55 лет. Причиной их в более чем половине случаев является разрыв артериальных аневризм, реже - артерио-венозных мальформаций и - атероматозно измененных артерий. Кровь из лопнувшей артерии изливается в субарахноидальное пространство, раздражая рецепторы оболочек и вызывая элементы их асептического воспаления.
Клиническая картина
Складывается в основном из двух синдромов: общемозгового и менингеального. Острейшее начало с появления сильнейшей головной боли "удар по голове", часть больных говорит, что чувствовали как что-то лопнуло и вытекло внутри головы. Сразу же нарастают общемозговые проявления: тошнота, рвота, оглушенность, кома, часто с психомоторным возбуждением. Менингеальный синдром в первые часы не характерен, а развивается через несколько часов, суток.
Достаточно большую практическую значимость имеет градация субарахноидальных кровоизлияний по степени тяжести на основании клинической картины предложенная Hunt RC, Hess RN, 1968 г.
1 степень - асимптомная либо минимальная головная боль и легкая ригидность мышц шеи
2 степень - сильная головная боль, выраженная ригидность мышц шеи
3 степень - сонливость либо спутанность и возможен легкий гемипарез
4 степень - сопор, умеренный либо грубый гемипарез, децеребрационные знаки
5 степень - глубокая кома
Несмотря на разнообразие проявлений общими для всех кровоизлияний в мозг являются два основных признака:
- ОСТРЕЙШЕЕ НАЧАЛО
- ОБЩЕМОЗГОВАЯ СИМПТОМАТИКА
В клинической практике необходимо проводить дифференциальный диагноз характера инсульта.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика характера инсульта
Признак |
Ишемический инсульт |
Геморрагический инсульт |
Начало |
Чаще постепенное *1 |
Чаще острейшее и острое
|
Гемодинамика в начале заболевания |
Чаще спокойная |
Как правило активная |
Очаговая симптоматика |
Соответствует артери-альным бассейнам |
Не соответствует артериальным бассейнам |
Общемозговая симптоматика в начале заболевания |
Не выражена *2 |
Выражена |
Кровь в ликворе |
Нет |
Чаще определяется |
*1 за исключением эмболического инсульта
*2 за исключением эмболического инсульта
Для временной градации этапов развития церебрального инсульта можно пользоваться следующими временными ориентирами
1-7 сутки - острейший период инсульта
7-30 сутки - острый период
2-6 месяц - ранний восстановительный период
7-12 месяц - поздний восстановительный период
2-5 лет - последствия перенесенного инсульта
более 5 лет - остаточные явления
Оценка тяжести церебральной ишемии как и инсульта может проводиться по критериям предложенным Лифшицем в 1986 году.
-
ст. Минимальный парез, слабо выраженные нарушения чувствительности, (незначительные нарушения функции пораженных систем)
2 ст. Парезы до 3 баллов, элементы афазии, но больной себя обслуживает в пределах постели.
3 ст. Полное нарушение функций пораженных систем: плегия, грубый парез, тотальная афазия, гемианопсия. Общемозговые симптомы до уровня оглушения.
4 ст. Общемозговые нарушения до уровня сопора, комы в сочетании или без очаговой симптоматики.
Формулировка диагноза:
-
Нозологический церебральный диагноз в острейшем периоде ( ПНМК, Ишемический инсульт, Геморрагический инсульт)
-
Указание сосудистого бассейна для ИИ или локализации для ГИ
-
Уточнение характера ишемического инсульта (эмболический, тромботический, гемодинамический)
-
Временная коррекция (стадия инсульта)
-
Ведущие неврологические синдромы на момент осмотра
-
Основная причина инсульта (стеноз, окклюзия, деформация, аневризма и т.д.)
Отдельного рассмотрения требуют некоторые терминологические вопросы, так например, лакунарный инсульт, малый, градация инсульта по критериям ВОЗ.
Лакунарный инсульт. Данный термин обычно используется патологоанатомами, однако нередко клиницисты также выставляют такой диагноз. Патоморфологически ЛИ представляет собой небольшой до 1 см участок размягчения, а в последующем - кисты в области подкоркового белого вещества, базальных ганглиях, внутренней капсуле, таламусе и стволе. Причиной его развития является липогиалиноз или микроаневризмы мелких пенетрирующих мозг сосудов, отходящих от достаточно крупных артериальных стволов: средняя мозговая основная артерии. Основными факторами риска называют артериальную гипертензию и сахарный диабет. Однако возможно в ряде случае его причиной является микроэмболия различного генеза. Клиническая картина складывается из «чистого» двигательного или чувствительного феномена: односторонний парез или гипестезии в 1 или 2,3 зонах (лицо, рука, нога), значительно реже встречается сенсомоторный вариант. Дефекты полей зрения, нарушения высших психических функций исключают диагноз лакунарного инсульта.
Согласно классификации предложенной Национальным Институтом Неврологических Расстройств и Инсульта США в 1989 году (Stroke,v21,N4, April 1990, pp.637-676) инсульт классифицируется по временному профилю и типу инсульта.
Временной профиль
-
Улучшение
-
Ухудшение В данной категории иногда выделяют мерцающее ухудшение
-
Стабильный инсульт. Если в течение 72 часов симптоматика не меняется, этот термин рекомендуется использовать вместо - завершившийся инсульт
В случаях когда симптоматика полностью проходит в течение 1-3 недель используется термин - обратимый неврологический дефицит, а в отечественной терминологии - малый инсульт.
Летальность при инсультах несмотря на самые современные методы консервативной терапии не обнаруживает существенных изменений. Общая смертность составляет - 20-24%, при ишемиях - 14-18%, а при кровоизлияниях до 50%. Кроме этого, более половины лиц, перенесших ОНМК имеют ту или иную степень инвалидизации.