13.Менингококковая инфекция - этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, исходы, диагностика, лечение. Клиника инфекционис-токсического шока.

Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание человека бактериальной этиологии, характеризуется локальным поражением слизистой оболочки носа или генерализацией процесса с воспалением мягких мозговых оболочек.

Этиология.

Менингококк, Род, семейство - нейсерий. Грамм « - », округлой формы, длина 0,6-1 микрометров, неподвижны, не образуют спор, не имеет жгутиков. В спинномозговой жидкости располагается попарно внутри- и внеклеточно, внешне напоминает кофейное зерно. Для культивирования менингококка на питательных средах требует присутствия человеческого или животного белка. 7 серологических групп, А, В и С имеют большее распространение. Основной фактор патогенности - эндотоксин, который высвобождается при гибели менингококка. Во внешней среде не стоек, быстро погибает при высушивании, при кипячении, низких температурах и дез. средств погибает мгновенно.

Эпидемиология.

Источник - только человек больной любой формой болезни либо бактерионоситель. Механизм - аэрогенный, путь - воздушно-капельный. Для заражения требуется тесный контакт. Чаще болеют дети и подростки организованных коллективах. Сезонность зимне-весенняя.

Патогенез.

Входные ворота - слизистая оболочка носоглотки, происходит явление катарального воспаления. Чаще заболевание заканчивается полным выздоровлением в 60 %, в 40 % случаев менингококк может преодолеть местный защитный барьер и гематогенно вызвать генерализованную инфекцию. Бактериимия приводит к массивному присутствию эндотоксина, который действует на микроциркуляцию не зависимо от их локализации. Повышение проницаемости стенки капилляра и развитие внутрисосудистого свертывание крови. Сначала повышение фибриногена и других факторов свертывания крови, происходит выпадение фибрина в мелких сосудах, образование тромба, повышение коагуляции. В результате тромба происходит ишемия пораженного органа, вплоть до развития некроза. А затем гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляцией, возникают массивные кровотечения и кровоизлияния в ткани и органы. При проникновении менингококка через гематоэнцефалический барьер возникает вначале серозное, а затем гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. При тяжелом течении процесс распространяется в вещество головного мозга с переходом на спинной мозг. Развивается явления отека и набухание головногомозг^отекает белое вещество, набухает серое. Происходит гиперпродукциях спиномозгово жидкости, которая вызывает повышение внутричерепного давления (внутричерепная гипертензия). В связи с выпадением фибрина в естественных полостях черепа, наблюдается затрудненный отток из полости черепа в спинномозговой канал ликвора. В тяжелых случаях смещение головного мозга и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие приводит к гибели пациента.

Иммунитет напряженный, достаточно длительный. Обычно повторных заболеваний не отмечается.

Клиника.

Инкубационный период - 2-10 дней. Классификация:

I. Локализованная'форма (60%):

• бактерионосительство,

• менингококковый назофарингит.

II, Генерализованная форма:

• менингококкцемия (менингококковый сепсис},

• менингококковый менингит,

• менингококковый менингоэнцефалит,

• смешанная форма.

III. Редкие формы:

• менингококковая пневмония,

• менингококковый эндокардит,

• полиартрит,

• менингококковый пердиоциклит (поражение радужной оболочки глаза). •

Бактерионосительство. Жалоб нет, самочувствие удовлетворительное. Диагностика только при бактериологическом исследовании носоглотки. Обследуются контактные, дискретные и лица с генерализованной формой.

Назофарингит. Умеренные симптомы общей интоксикации. Заложенность носа, насморк со скудным выделяемым слизисто-гнойного характера. Задняя стенка носоглотки отечна, гиперемирована с наложениями слизи. Инъекция сосудов склер. Температура субфибрильная, лихорадка кратковременная до 3 дней. Полное выздоровление.

Менингит. Острое начало, озноб. Головная боль давящего, распирающего характера. Боль в глазных яблоках. Отсутствие аппетита, тошнота, рвота не приносящая облегчения. Повышенная чувствительность ко всем внешним раздражителям: свет, звук. Слезотечение. Появляются и нарастают менингиальные симптомы:

• ригидность затылочных мышц: затруднено приведение подбородка к грудной клетке (измеряется в см.),

• симптом Брудзинского: сгибание в тазобедренных и коленных суставах. Верхний - приведение головы. Средний - при надавливании на лонное сочленение. Нижний - сгибание одной ноги. На каждое проведение - усиление головной боли.

• симптом Кернига. Затруднение разгибание в коленном суставе, при согнутом тазобедренном.

• симптом дополнительной опоры. Садится при помощи рук.

• ментальные позы: «легавой собаки», «взведенного курка», поза имбриона с откинутой назад головой.

• у детей: Лессажа, «подвешивание» - при фиксировании подмышек, подтягивает ноги.

• у грудных: выбухание, напряжение, пульсация родничка.

При тяжелой форме нарушение сознания, психомоторное возбуждение.

Менингоэнцефалит. Протекает тяжелее. Рано нарушатся сознание, психомоторное возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, судорожный синдром, периферические парезы и параличи. Очаговая симптоматика: страдает мимическая мускулатура лица (сглаженность носогубной складки, симптом «паруса», нистагм, диплопия, птоз, анизокория, девиация языка, снижение слуха).

Менингококкцемия. Бурное, стремительное начало, высокая, постоянная лихорадка, выражены симптомы общей интоксикации. На первый день болезни характерно

высыпание (геморрагическая сыпь от петехий до обширных кровоизлияний, плотная, слегка выступает над кожей, локализация: начинается с нижних конечностей: бедра, ягодиц, голени). С утяжелением течения сыпь имеет восходящий характер. Кровоизлияния в местах инъекций. Гангрена пальцев, кончика носа и ушей. Гипотония, тахикардия, отдышка, цианоз, глухой тон сердца, олигоурия, сухие хрипы в легких.

2. Отек, набухание головного мозга, вклинение мозжечка в большое затылочное отверстие.

3. Массивные кровотечения различной локализации ЖКТ.

4. Развитие вторичных бактериальных осложнений.

Лабораторная диагностика.

OAK: нейтрофильный лейкозитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная

СОЭ.

OA М: протеинурия, цилиндрурия, гематурия.

Исследования спинномозговой жидкости (ликвора): люмбальная пункция, лежа на боку на твердой, жесткой поверхности. Обрабатывается йодом, спиртом, обезболивается новокаином.Положение боьного: ноги максимально согнуты в тазобедренных и коленных суставах, голову приводят к коленкам. Прокол между III и IV поясничными позвонками (проекция остей подвздошных костей), игла с мондреной (если игла попала на позвонок, смещаемся вниз). Полученную жидкость (10 мл.: микроскопическая, биохимическая, посев на менингококк, сетка фибрина) направляем в клиническую, биохимическую, бактериологическую лаборатории. Вытекает частыми каплями или струей, мутный, зеленоватого либо желтоватого, либо белого цвета. Цитоз^^ОО! в поле зрения, представлены нейтрофилами, высокое содержание белка. «+» осадочные белковые реакции. Больной после процедуры ложится на живот без подушки на 2 часа.

Бактериологический. Носоглоточная слизь, кровь, спинномозговая жидкость. Используют среды с обогащением. Срок хранения 24 часа, в условиях бытового холодильника. Посев сразу после получения биоматериала. Материал хранится в бак. лаборатории в термостатах (+37).

Серологический. РНГА с эритроцитарным диагностикумом в парных сыворотках. Реакция штунофлюорисценции. Агглютинация латекса. Реакция преципитации.

КГ головного мозга.

ЯМР головного мозга.

Лечение.

1. Госпитализация в стационар, в боксы.

2. Лечебно-охранительный режим, при генерализованных формах - постельный.

3. Частое дробное питание.

4. Этиотропная терапия.

• пенициллин, доза зависит от клинической формы и тяжести течения. 6-млн. ЕД/сут. менингококковый сепсис - левомицетин.

• в бактериостатических дозах 4-6 гр/сут. левомецитин сульцинат.

• цефалоспорины: цефтриаксон, цефтриаксин в/в 4-8 гр/сут.

• карбапенемы: меранем до 4 гр/сут

• фторхиналоны,.

• левофлоксацин: «Тавани» 500 мг. * 2 раза в день.

5. Патогенетическая терапия.

а.) дезинтоксикоционная терапия:)

• 5 % глюкоза,

• физ. раствор,

• коллоиды: полиглюкин, реополиглюкин. б.) десенсибилизирующая терапия:

• супрастин,

• кетотифен.

в.) ингибиторы протеаз:

• тросилол,

• гордокс,

• кентрекад.

6. а.) диуретики

калийсберегающие препараты.

в.) глюкокортикостероиды

г.) седативные средства: оксибутират натрия.

д.) при гиперкоагуляции: тромболит. ^v4С*^u

е.) при гипокоагуляции:

• гемостатики,

• диценон,

• викасол,

• свежезамороженная плазма, ж.) ноотропные препараты:

• ковентон,

• ноотропил.

7. Симптомная терапия: противорвотная.

Критерии выписки.

Признаки клинического выздоровления и отрицательный двукратный бак. анализ. Диспансеризация.

У участкового невролога, минимум 12 месяцев. При остаточных явления больше 12 месяцев.

Профилактика.

Специфическая: вакцинация по эпидемическим показаниям «Менинго А +С», детей, контактировавших лиц, в очаге инфекции.

Не специфическая: Проветривание, УФО, влажная уборка, разобщение детей, индивидуальные средства защиты (маски, респираторы).