28.Столбняк - этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, исходы, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

Столбняк - острое инфекционное заболевание человека бактериальной этологии, характеризующееся токсическим поражением нервной системы и проявляющееся развитием судорожного синдрома.

Этиология.

Возбудитель столбнячная палочка (Clostridium tetani) семейства Bacillaceae. Бактерия грамположительная, спорообразующая, имеет вид «барабанных палочек» или «теннисных ракеток», длиной 4—8 мкм и шириной 0,3—0,8 мкм, имеющая до 20 длинных жгутиков, подвижная, анаэроб, выявляют два вида антигенов: соматические (О-антиген) и жгутиковые (Н-антиген). Образуют сильнодействующий экзотоксин и цитотоксин. Не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при проглатывании. В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами. Выдерживают температуру 90° в течение 2 ч. в сухом состоянии переносят нагревание до 150°. В анаэробных условиях, при температуре 37°, достаточной влажности и в присутствии аэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы.

Вегетативные формы столбнячной палочки погибают в течение нескольких минут при кипячении, при действии дезинфектантов в обычных концентрациях. В странах с тёплым климатом возможна вегетация спор непосредственно в почве.

Эпидемиология.

Источник инфекции - травоядные животные, грызуны, птицы, у которых клостридиум входит в состав нормальной микрофлоры кишечника и с испражнением выделяется во внешнюю среду; человек, в кишечнике которого обитает возбудитель; почва со спорами или вегетативными формами. Механизм передачи - гемоконтактный. Путь -парентеральный. Зональное распространение инфекции обусловлено как климатогеографическими, так и социально-экономическими факторами (наибольшее распространение столбняк имеет в странах бедных и слаборазвитых с жарким и влажным климатом - это страны Африки, Азии и Латинской Америки). Заболеваемость имеет спорадический характер. Восприимчивость людей высокая, преобладают жители сельской местности, дети и лица пожилого возраста. Иногда столбняк называют «болезнью босых ног». Сезонность заболевания весенне-летняя. Иммунитет не формируется, так как очень маленькая доза токсина, способная вызвать заболевание, недостаточна для обеспечения иммунологического ответа.

Патогенез.

Входные ворота - поврежденные кожные и слизистые оболочки, лишенные доступа кислорода (проколы, занозы, порезы, потёртости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы, пупочная рана). Споры попадая в анаэробные условия, начинают активно размножаться и преобразовываться в вегетативные формы, продуцируя экзотоксин (тетаноспазмин, который действует на нервную систему, вызывая тонические сокращения поперечно-полосатой мускулатуры), цитотоксин (тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов). Основное значение в развитии заболевания играет тетаноспазмин, который проникает через двигательные волокна периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола, где фиксируется во вставочных нейронах полисинаптических рефлекторных дуг, что приводит к снятию всех видив торможения. Вследствие этого импульсы поступают к мышцам некоординированно, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры, в результате чего возникают судороги. Повышается возбудимость коры головного мозга и ретикулярных структур, повреждается дыхательный центр блуждающего нерва. Может возникнуть паралич органов дыхания и сердечной мышцы (тахикардия, артериальная гипертензия, аритмия, фибрилляция желудочков). Создаются предпосылки для вторичных бактериальных осложнений.

Клиника.

Инкубационный период - 5-14 суток (максимум 30 суток). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Классификация.

По локализации в организме:

1. Общий, или генерализованный столбняк,

2. Местный столбняк.

В зависимости от путей заражения:

1. Травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, обморожений, электротравм и т. д.).

2. Столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли и др.).

3. Криптогенный столбняк — при котором в анамнезе отсутствуют указания на повреждения кожи и слизистой (в основном это незамеченные ранее микротравмы).

Тяжесть течения:

• лёгкое течение,

• среднетяжёлое течение,

• тяжёлое течение.

Общий (генерализованный) столбняк

Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Инкубационный период. Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно. Существуют так называемые ранние симптомы столбняка, демонстрирующие судорожную готовность и позволяющие поставить диагноз ещё до клинических проявлений судорожного синдрома - симптомы Лори-Эпштейна:

• при сдавливании конечности проксимальнее зоны повреждения происходит подергивание мышечных волокон в ране;

• при простукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мьпнцы сокращаются, рот резко закрывается.

Начальный период продолжается до 2 дней. Наиболее ранний симптом — появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно или спустя 1-2 дня появляется тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжелых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно.

Период разгара болезни продолжается в среднем — 8-12 дней, в тяжелых случаях до 2-3 недель. Его длительность зависит от своевременности обращения к врачу, ранних сроков начала лечения, наличия прививок в период, предшествующий заболеванию. Развиваются судороги мимических мышц, вследствие чего у больного появляется «сардоническая улыбка»: брови подняты, рот растянут в ширину, углы его опущены, лицо выражает одновременно улыбку и плач. Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры, не является менингеальным симптомом и не сочетается с другими менингеальными знаками. Сочетание тризма, «сардонической улыбки» и дисфагии характерно только для столбняка. Ригидность распространяется в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твердым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп.

Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). В лёгких случаях заболевания наблюдают 1-2 приступа судорог в день, при тяжёлом течении столбняка они могут повторяться до десятков раз в течение часа, становятся более длительными и распространёнными. Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Больной выгибается на постели в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком (опистотонус). Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты. Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели. Больные испытывают страх, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. В период между судорогами расслабления мышц не происходит. Судорожный синдром развивается и усиливается при сохранении ясного сознания больного, спутанное сознание и бред появляются лишь незадолго до смерти. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессонница. Наблюдаются апноэ, цианоз, асфиксия. Спазмы мышц приводят к поверхностному и учащенному дыханию или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41-42°С.

Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений.

Локализованная форма столбняка характеризуется отсутствием у больных тетанических судорог, клиническая картина заболевания ограничивается только локальными в месте входа инфекции проявлениями. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица И головы, бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, «сардоническая улыбка», к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обычно двухстороннее, более выражено на стороне ранения.

Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящего столбняка - головной («бульбарный») столбняк Бруннера. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательных и межрёберных мышц, мышц голосовой щели и диафрагмы. Обычно происходит поражение дыхательного, сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва. Тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом отличаются также гинекологический столбняк и столбняк новорождённых, являющийся одной из важных причин детской смертности в развивающихся странах. Он связан с неудовлетворительными условиями оказания акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации женщин.

Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк сначала проявляется болью, напряжением и фибриллярными подёргиваниями в одной группе мышц, в дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные черты генерализованного процесса.

При определении прогноза столбняка большое внимание уделяют периоду между появлением первых признаков болезни (тризма и др.) и возникновением судорог. Если этот период составляет менее 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Осложнения.

1. Переломы костей и компрессионные деформации позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей.

2. Ухудшение вентиляции лёгких часто способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний, бронхитов, отека легких.

3. остановка сердца, ослабления сердечной деятельности, возможен паралич сердца, инфаркт миокарда. \

Лабораторная диагностика.

OAK: при вторичных бактериальных осложнениях возможна нейтрофилия.

Исследованию подлежит материал от больного или трупа, для анализа забирают кровь (10 . мл) и кусочки печени и селезёнки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэробных бактерий.

Исследование различного материала, взятого в месте ранения, в некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин.

Проводят выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объём физиологического раствора, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют. Часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчёта 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубируют 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с, сывороткой, а другой группе - проинкубированную смесь. При наличии С. tetani у животных первой группы развиваются симптомы столбняка.

Лечение.

1. Больной помещается в отдельную затемненную палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.).

2. Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т. д.).

3. Специфическое. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны. Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят в/в 200 000 ME

сыворотки. Это очень большая доза чужеродного белка, поэтому введение проводят под наркозом для снижения вероятности иммунного конфликта. Предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект. Такую дозу вводят в течение 2 суток. Затем ее снижают до 140000 ME и вводят еще 2-3 дня. В настоящее время лучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглабулин, полученный от людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. Вводят его однократно в/м в дозе 900 ME (6 мл)

4. Борьбу с судорожным синдромом проводят применением се дативных и наркотических, нейроплегических средств (дроперидол) и миорелаксантов: диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 ч

5. При расстройствах дыхания проводят ИВ Л, подача увлажненного кислорода.

6. Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия - тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки.

7. Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями реополиглюкина, альбумина, плазмы.

Критерии выписки. Полное клиническое выздоровление

Диспансеризация. При выздоровлении человек лишь через 2 месяца может приступить к работе. Не менее 2 лет он должен наблюдаться у невропатолога.

Профилактика. В соответствии с календарём прививок вакцинируют детей с 3 мес жизни 3-кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 мес и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М).

Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение заражения операционных, а также ран (пупочных и других), раннюю и тщательную их хирургическую обработку.