17.Дифтерия - этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника локализованных форм, клиника токсических форм, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание человека бактериальной этиологии, характеризуется местным фибринозным воспалением на слизистой носа и ротоглотки с проявлениями общей интоксикации и поражением ССС, НС и почек.

Этиология.

Возбудитель дифтерии бактерия Рефлера (коринебактерия дифтерии). Род коринебактерии. Грамм «+», с утолщением на концах, длина 1-6 микрометров, ширина 0,3-0,8 микрометров, неподвижен, аэроб. В толстом мазке в виде свалявшейся шерсти, в тонком - попарно , под острым углом друг к другу. Основной фактор патогенности -экзотоксин, содержит следующие ферменты, которые улучшают проникновение токсина в ткань: нейроминидаза, гиалуронидаза, сукцинат дегидроденаза. 3 серологических варианта:

• Гравис (тяжелая),

• Интермедиус,

• Мидис (легкий).

Во внешней среде значительно устойчив, в дифтерийных пленках, каплях слюны, стаканах, игрушках, ложках, до 2 недель в воде, не кипяченом молоке 20 дней, в пыли 2 месяца. Чувствителен к нагреванию, УФО, дез. средствам.

Эпидемиология.

Источник - только человек, больной любой формой, бактерионоситель. Механизм аэрогенный, путь воздушно-капельный. Контактно-бытовой путь при дифтерии редких локализаций (кожи, глаз, раневой поверхности). Характеризуется осенне-зимняя сезонность. Чаще болеют взрослые (т. к. не привиты).

Патогенез.

Внедряется через слизистые оболочки носа и ротоглотки или поврежденную кожу. На слизистой в месте колонизации бактерии сразу начинают продуцировать эндотоксин и ферменты, которые усиливают распространение токсина и бактерий. Под действием токсина происходит местный коагуляционный некроз ткани, замедляется кровоток, резко повышается проницаемость тканевых барьеров и происходит выпотевание экссудата богатого белком и фибриногеном. Под действием тромбокиназы происходит свертывание фибриногена и образование фибриновых пленок на слизистых покрытых многослойным эпителием (ротоглотки). Происходит плотное и глубокое спаивание с подлежащими тканям¥7ана однослойном эпителии (бронхи, трахеи) происходит поверхностное, крупозное спаивание (легко отделяется). Токсин может всасываться в кровь, связываться

с глобулином и альбумином и оказывает свое повреждающее действие на миокард, нервные клетки, почки и надпочечники.

Иммунитет - антитоксический, стойкий, не препятствует бактерионосительству. Клиника.

Инкубационный период 2-10 дней^ Классификация:

I. Дифтерия ротоглотки (зева):

1. Локализованная форма:

• катаральная,

• островчатая,

• пленчатая.

2. Распространенная форма.

3. Токсическая форма:

• субтоксическая,

• токсическая I степени,

• токсическая II степени,

• токсическая III степени.

II. Дифтерия гортани:

1. Локализованный круп.

2. Распространенный круп. Ш.Дифтерия носа:

1. Катарально-язвенная.

2. Пленчатая.

IV.Дифтерия редких локализаций:

• глаза,

• уши,

• половых органов,

• кожа,

• раневая поверхность. IV. Бактерионосительство.

Любая форма может быть осложненная и не осложненная. Дифтерия ротоглотки (локализованная форма) встречается чаще всего. Может начинаться и остро, и постепенно. Симптом интоксикации умеренный, температура тела от 38. Боль в горле усиливается при глотании, лихорадка кратковременная, налеты без лечения сохраняются до 7 дней.

• Катаральный вариант. Гиперемия слизистой оболочки, на миндалинах нет налета.

• Остравчатая форма. Миндалины отечны, слаженна их поверхность , яркая гиперемия слизистой, налеты на миндалинах располагаются в виде островков или полосок белесоватого цвета.

• Пленчатый вариант. Налет занимает всю поверхность миндалин, а при его отторжении образуется подлежащая кровоточащая поверхность. Если не лечить на этом месте появляются новые плотные пленки, могут быть шероховатые. Не растираются между шпателями, тонут в воде. Характерно увеличение и умеренная болезненность регионарных лимфоузлов: подчелюстные, шейные.

Распространенная форма. Более продолжительная и высокая лихорадка, снижен аппетита, бледность кожи, расползание налета за пределы миндалин.

Токсическая форма. Характеризуется лихорадкой 39-40, до 7 дней. Головная боль, озноб рвота, отек миндалин до 3 степени, затруднение дыхания, налеты распространенного

характера и появляется отек подкожной клетчатки шеи, безболезненной, тестоватой консистенции.

• Субтоксическая. Отек только в подчелюстной облости.

• Токсическая I степени. Отек до середины шеи на уровне перстневидного хряща.

• Токсическая II степени. До ключиц.

• Токсическая III степени. Ниже ключицы с переходом на грудную клетку. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, бледность, акроцианоз, отдышка, тахикардия, снижение диуреза, снижение АД, глухость сердечных тонов.

Дифтерия гортани. Встречается реже. Более тяжелее протекает у детей. 3 стадии развития дифтерийного крупа:

1. Дисфоническая, осиплость голоса до афонии, лающий кашель, бледность кожи.

2. Стенотическая, шумное, пилящее дыхание на расстоянии, цианоз, втяжение податливых участков грудной клетки при вдохе, тахикардия, афония, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

3. Асфиктическая симптом интоксикации незначительный.

Дифтерия носа. Слабо выраженная интоксикация, температура субфибрильная, затруднено носовое дыхание. Сукровичное выделение из носа, мацерация кожи около ноздрей.

• Катарально-язвенная. Гиперемия и язвенные дефекты на слизистой носа.

• Пленчатая. Пленки на слизистой носа.

Дифтерия кожи, связана с повреждением кожи и инфицированием. При локальной дифтерии носа, глотки развиваются неглубокие язвы с четкими инфильтративными краями, малоболезненные, покрытые пленкой серовато-желтого цвета, плотно спаянные с подлежащей тканью. После удаления - обильное серозно-кровянистое отделяемое. Температура субфибрильная. Общее самочувствие удовлетворительное.

Дифтерия глаз. Чаше одностороннее. Образование пленки на коньюктиве, сукровичное отделяемое. При тяжелом течении снижение остроты зрения. Ощущение инородного тела.

Осложнения.

При токсической форме.

1. Синдром кардиопатии. (токсический миокардит):

• ранний 1-2 недели болезни,

• поздний 3-4 недели.

Боли в области сердца, тахикардия, аритмия. Аускультатически: ослабленность I тона. Может быть чувство нехватки воздуха. Изменения на ЭКГ: нарушения проводимости и сократимости сердца, вплоть до развития блокад. Протекает длительно, до нескольких месяцев.

2. Синдром нейропатии.

• Мононевриты. Парез мягкого неба, гнусавость голоса, поперхивание, жидкость вытекает через нос при питье. Чаще проявляются не 2 недели болезни.

• Полиневриты. Полирадикулоневриты. Онемение пальцев, слабость в конечностях, снижение сухожильных рефлексов.

3. Синдром нефропатии (токсического нефроза). Лабораторные проявления: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, высокое содержание

мочевины и креатинина. ОПН при тяжелом течении. Остаточные явления 2-3 месяца.

Лабораторная диагностика.

OAK: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

О AM: при не осложненном - не изменен. При осложненном: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, высокое содержание мочевины и креатинина.

Бактериологическое. Мазки из носа и зева на бактерии.

• до начала специфического лечения,

• на границе здоровой и пораженной ткани,

• минимум 3 раза.

Слизь снимаем вращательными движениями тампона. Предварительный результат 72 часа, окончательный 96 часов.

Серологическое. РПГА с дифтерийным антигеном. Сыворотка крови до введения специфической сыворотки или лечения

Консультация невролога. Лечение.

1. Госпитализация в стационар, изоляция в бокс.

2. Постельный режим на весь период интоксикации.

3. Пища: каши, пюре, соки. Если пациенту больно глотать пища должна быть жидкая полужидкая, протертая.

4. Патогенетическая (связывание свободного токсина в крови).

• Противодифтерийная сыворотка по методу Безредко. Доза определяется клиническим течением болезни. 10 тыс. антитоксических единиц. 400 тыс. на общий курс. Повторное введение можно каждые 12-24 часа в/м либо при тяжелых случаях в/в капельно.

• Инфузионная дезинтаксикационная терапия: 5 % глюкозой, физ. раствором.

5. Этиотропная терапия. Антибиотики широкого спектра действия. Макролитики: эритромецин.

6. Антигистаминное: аскорбиновая кислота.

7. При миокардитах нестероидные противовоспалительные средства:

• курантил,

• трентал,

• витамин В.

8. При невритах:

• прозерин,

• никотиновая кислота,

• галантанин,

• витамин В.

Критерии выписки.

Клиническое выздоровление. Двукратный отрицательный контрольный бактериологический анализ мазков из зева и носа.

Диспансеризация.

Пациенты перенесшие осложненные формы. Профилактика.

Специфическая. Обязательная по национальному календарю прививок.

• АКДС вакцина с 3 месяцев,

• взрослым АДС (М) каждые 10 лет.

Неспецифическая. Ранняя изоляция носителей и заболевших, с их обязательной санацией.

18.Вирусные гепатиты - этиология, эпидемиология, патогенез, нарушения билирубинового обмена, классификация, клиника (преджелтушный и желтушный периоды), клиника фульминантной формы, диагностика, лечение, профилактика.

Вирусные гепатиты - это группа назологически самостоятельных болезней печени, вызываемые гепатотропными вирусами и характеризуется нарушением белоксинтетической, детоксикоционной, кроветворной, пигментной и других функций печеночных клеток.

Этиология:

Признаки	Гепатит А	Гепатит В	Гепатит С	Гепатит D	Гепатит Е
Семейство	П^икорновирус	Гепандновирусы	Флавивирусы	Вероиды	Калиции
	ы			(дефектная
				не полная
				частица, не
				имеющая
				внешней
				оболочки)
Генетический	РНК	ДНК	РНК	РНК	РНК
материал
Диаметр	27-32	42-60	60-80	30-35	27-35
(размеры в
нанометрах)
Антиген	HAVAg	1. HBsAg -	HCVAg-	HDVAg-B	HEVAg-
состав	выделяется из	поверхностный	обнаруживает	крови,	выделяется из
	фекалий	(австралийский);	ся как и 11 lis в	сперме.	фекалий в
	больного в	2. HBeAg -	период	цервикально	инкубационный
	инкубационны	промежуточный;	желтухи	м секрете.	и пред
	й и пред	обнаруживаются		биоптатах	желтушный
	желтушный	в крови, сперме,		внутренних	период
	период	цервикалыюм		органов.
		секрете, в		корспликаци	—
		биоптатах		я вируса
		внутренних
		органов в пред
		желтушный и
		желтушный
		период.
		3. HBcorAg -
		сердцевинный.
		ядерный.обнаруж
		ивается только в
		биоптатах печени
		при репликации
		вируса.
		4. HBxAg-
		окончательная
		роль антигена не
		установлена.
		считается
		отвечает за

		мутационную
		изменчивость
		вируса. '
Устойчивость	Относительно	Устойчив во внешней	Относительно	Относитель	Относительно
во внешней	устойчив.	среде, кипячение до 30	устойчив.	но устойчив.	устойчив.
среде	кипячение в	минут	кипячение до	кипячение	кипячение 5
	течение 5		10-15 минут	10-15 минут	минут
	минут, но быстро
	разрушается
	под
	воздействием
	дезинфиктанто в в обычной
	концентрации
Механизм и	Фикально-	Гемоконтактный. Пути: парентеральный (мои		пинские и не	Фикально-
пути передачи	оральный.	медицинские манипуляции), половой (не защищенный.			оральный.
	Пути: водный,	барьерными), вертикальный (внутриутробный, при родах.			Пути: водный,
	контактно-бытовой, пищевой	вскармливание грудью)			контактно-бытовой, пищевой
Наиболее	Дети старше	Возраст 15 и старше, сезонности нет			Трудоспособны
поражаемый	года.				й возраст.
возраст,	подростки.				преимуществен
категория и	лица молодого				но на
сезонность	и трудоспособно го возраста, осенняя				территории с теплым и влажным климатом, особо тяжело протекает у беременных женщин
Варианты	острая	Острая, хроническая	Острая,	Острая,	острая
течения болезни		(хронизация в 5-15 % случаев)	хроническая (хронизация в 70-80 % случаев)	хроническая (хронизация в 90-95 % случаев)
Сроки	7-60 дней	40-200 дней	40-60 дней	40-200 дней	14-40 дней
инкубационно
го периода
Патогенез:		ь	С	Р	Е

_{I стадия. Внедрение возбудителя.}

II стадия. Первичной репродукции вируса:

A, Е - в лимфоидных образованиях глоточного кольца и энтероцитах.

B, С, D - в элементах ретикулоэндотелиальной системе (монофаги).

III стадия. Развитие воспалительных реакций в регионарных лимфообразованиях с накоплением в них вируса.

клиника инкубационного периода

IV стадия.Первичная вирусэмия (в кровь поступают накопившиеся новые вирусные частицы и продукты повреждения лимфоидных клеток).

пордромальный (преджелтушный) период

V стадия. Гепатогенная стадия (паринхиматозная диффузия вируса в гепатоциты). 3 биохимикоморфологический синдром:

1. Синдром цитолиза. Вирусы, повреждая наружную клеточную мембрану, нарушают её проницаемость. Ионы Na и К. поступают в клетку, ионы выходят из клетки; с выходом ионов внутрь клетки поступает вода и

развивается боллонная дистрофия клетки. Нарушается энергетический обмен и транспортная функция внутри клетки. Повреждаются мембраны внутриклеточных органелл и начинают выделятся муосомальные ферменты, которые вызывают некроз поврежденных гепатоцитов.

A, Е - некрозы носят зональный (фокальный) характер;

B, С, D - мостовидный характер. Биохимические маркеры синдрома:

• повышение активности аминотрансфиразы,

• повышение лактаты дегидрогиназы,

• глюкоза-6-фосфат дегидроденазы,

• холинэстеразы,

• щелочной фосфотазы,

• повышение содержания железосыворотки крови.

2. Холистатичный синдром (холистаз). В результате дистрофии и некроза клеток

печени нарушается связывание билирубина и выделение компонентов желчи. Развивается внутриклеточный и внутрипеченочный холистаз. Желчь становится густой, вязкой, уменьшается в объеме, в результате пациент приобретает желтушный окрас слизистой и кожи, темный цвет мочи и светлые испражнения.Наличие кожного зуда. Биохимические маркеры:

• повышение билирубина (прямой и непрямой фракции),

• увеличивается активность щелочной фосфотазы,

• повышение концентрации бета липопротеаза, холестерин, желчные кислоты.

3. Синдром мезинхимального воспаления. Повышается проницаемость в

печеночных дольках, наблюдается выход жидкой части крови в межклеточное пространство и их лимфоидная инфильтрация. Клинически: увеличение размеров печени (гепатомегалия) растягивая капсулу. Боль в области нижнего края печени.

Биохимические маркеры:

• снижение концентрации общего белка, за счет повышения фракций гаммаглобулина,

• повышение альбумина,

• снижение сулимовой пробы,

• увеличение тимоловой осадочной пробы,

• увеличение активности гаммаглютамилтранспептитазы.

A, Е вирусы обладают прямыми гепатотропным действием.

B, С, D некроз связан с активностью иммунных факторов защиты. VI стадия. Восстановление нарушенного физиологического равновесия и формирование исходов болезни.

В, С, D - выздоровление,

• хронизация,

• летальность.

А, Е исход - чаще выздоровление с формированием пожизненного иммунитета.

Пигментный обмен:

В норме у взрослого здорового человека разрушается в сутки 6-8 граммов гемоглобина. Весь гемоглобин трансформируется в кровеносном русле в непрямой билирубин, затем связывается с гепатоцитами и преобразуется на синусоидальном полюсе клеток в прямой билирубин, путем связывания с глюкуроновой кислотой при помощи фермента глюкуронилтрансфиразы. Прямой билирубин переносится

транспортными белками с синусоидального на противоположный билиарный полюс и выделяет в просвет желчного капилляра, получается желчь. Собираясь во внутрипеченочноый проток поступает в общий печебрчный проток и выделяется в двенадцатиперстную кишку, где прямой билирубин преобразуется в уробилиноген. В тонком кишечнике часть всасывается и по системе воротной вены возвращается в печень, а другая часть спускается в толстый кишечник, где преобразуется в стеркобилиноген и уже на этапе прямой кишки преобразуется в стеркобилин и дает коричневую окраску фикалиям. Уробилиноген вернувшись по системе воротной вены. ₍частично инактивируется гепатоцитами, частично поступает в общий кровоток, ^0^' фильтруется почками и дает положительную реакцию на уробилин.

Tlpu паринхиматозной желтухе. Часть непрямого билирубина не улавливается из ^тсровеносного русла гепатоцитами, которые находятся в стадии некроза, по этому в кровеносном русле, таким образом возникает гипербилирубиномин за счет , %Lff непрямой фракции. Гепатоциты в стадии дистрофии улавливает непрямой билирубин СВЯзывая его с глюкуроновой кислотой, но перенести его на другой полюс не могут. Весь прямой билирубин поступает обратно в кровеносное русло и в крови появляется гипербилирубиномия за счет прямой фракции, пациент желтеет 2ой раз. Прямой билирубин - водоростворимое соединение, который фильтруется почками и выделяется с мочой, давая положительную реакцию на желчные пигменты, в

Следствии чего моча преобретает темный оттенок. Нормально функционирующие гепатциты образуют меньшее количество желчи, меньше образуют уробилирубиногена, меньше образуется стеркобилиногена, меньше становится

стеркобилина, в следствии чего кал ахоличный (серый), либо слабо окрашенный, Реакция на стеркобилин слабо положительная или отрицательная.

Гемолитическая желтуха (повышенный распад эритроцитов). В крови разрушается большее количество гемоглобина (гемолиз), по этому избыток непрямого билирубина , не улавливается печеночными клетками, а остается в кровеносном русле - за счет непрямой фракции гипербилирубиномия - пациент желтеет. Нормальные клетки связывают больше прямого билирубина, повышается уробилиноген, как следствие испражнения ярко окрашены, реакция на присутствие стеркобилина резко

положительная, так как повьпценлтебидиноген, реакция мочи - положите

v н г г положительная, так как повышен уррридиноген, реакция мочи - положительная на ж уробилин, моча темнеет.

Механическая желтуха связана с нарушением оттока желчи. Из-за нарушения оттока желчи весь образованный прямой билирубин поступает обратно в кровеносные

капилляры, в крови гипербилирубиномия за счет прямой фракции и появляются в моче

_f- желчные пигменты. Желчь в кишечник не поступает из-за этого кал слабо ( окрашенный, ахоличный, реакция отрицательная на стеркобилин.

Клиника: ?

Классификация вирусных гепатитов:

I. по этиологии:

• моногепатиты,

• микстгепапиты (2 и более), D гепатит + В гепатит - всегда вместе.

II. по манифестности течения:

• клинически манифестные.

1. Безжелтушная

2. Желтушная цитолитическая типичная (преобладает симптом цитолиза)

3. Желтушная форма с холистатическим синдромом (цитолиз+холистаз)

4. Желтушная холистатичная, атипичная (синдром холистаза преобладает, длительность 2-3 месяца)

53

• клиническая латентная:

1. субклиническая (жалоб нет), изменение в биохимическом анализе крови и специфические маркеры,

2. инаппаратная (нет признаков), нормальный биохимический анализ, определяется только специфические маркеры гепатита.

III. по тяжести:

• легкие

• среднетяжелые

• тяжелые

• особо тяжелые или фульминантные

Исходы:

1. выздоровление

2. остаточные явления:

• затянувшаяся реконваленсенция (долго не восстанавливается норма по показателям ACT, АЛТ)

• остаточная гепотомегалия

3. осложнения со стороны ЖКТ:

• манифистация синдрома Жильбера

• дискинизия желчевыводящих путей

• диспанкриатизм (изменение функций железы)

4. затяжное течение с хронизацией процесса и формерование хронического гепатита, цирроза печени или формирование гипатоцелюлярная карцинома

5. летальный (чаще при фульминатном течении).

По продолжительности:

• острая 3 месяца,

• затяжная 3-6 месяцев,

• хроническая более 6 месяцев.

Клиника пред желтушных состояний (от 1 дня до 1 мес, характерен для гепатита А):

1.

гриппоподобная лихорадочная: острая слабость лихорадка

_F

мышечные и суставные боли заложенность носа (насморк) чихание слезотечение боль в горле сухой кашель

диспепсический (характерен для всех типов гепатитов): снижение аппетита тошнота рвота

сухость во рту

боль в эпигастрии и правом подреберье учащенный кашицеобразный или жидкий стул Артралгический (характерен для гепатита В)

Боль в крупных суставах без их внешнего изменения (не опухают, не краснеют, движения в полном объеме)

• появление сыпи полиморфного характера

4. астеновегетативный (характерен для гепатита В):

• разбитость

• повышенная потливость

• тревожность

• депрессия

• чувство страха

• сонливость днем и бессонница ночью

• лабильность пульса и АД

5. смешенный (сочетает предыдущие варианты)

6. латентный пока больной не пожелтеет жалоб нет (характерен для гепатита С), начало с повышения лихорадки, выраженная боль в проекции печени (характерен для гепатита D)

Желтушный период:

А и Е: самочувствие улучшается с появлением желтухи. В, С, D: симптом интоксикации не только сохраняется, но и может усиливаться.

ССС: брадикардия, гипотония, приглушения сердечных тонов. ЖКТ: обложенный сухой язык, гепотомегалия, болезненность при пальпации с нижнего края печени, может быть спленомегалия. МВС: склонность к задержке жидкости (снижение суточного диуреза), отеки.

Кожа и слизистые: желтушной окраски (определяется визуально при содержание билирубина выше 40 мк.моль. в норме 20,5 мк. моль.)

Критерий тяжести вирусных гепатитов: появление симптомов общей интоксикации./)

1. Появление геморогического синдрома: Петехиальная сыпь Кровоточивость десен Носовое кровотечение Микро или макро гемотурии Маточные кровотечения Желудочно-кишечные кровотечения Уровень максимальной гипербилинумии: легкий повышение билерубина 80-100 микроль на литр средний 200 микромоль на литр тяжелый свыше 180-200 микромоль на литр

4. показатель светрвомой системы крови ПТИ норма 100%: легкая 80% средняя до 60% тяжелая до 30% крайне тяжелая ниже 30%

5. проявления со стороны ЦНС, выражается в развитии печеночной энцефалопатии, наблюдается при фульминатной форме гепатита.

Период рековолисценции начинается с восстановления самостоятельной окраски стула и снижение желтушной окрашивания слизистых и кожи.

Диагностика

OAK: лейкопиния (толька при фульминатной форме лейкоцитоз)

О AM: цвет темный, протеинурия, положительная реакция на уробелин и желчные

пигменты, гемоурия.

Биохимия крови: смотрят маркеры Зх синдромов, имнуферментный анализ (ИФА) А, С, D, Е - определяется в сыворотке крови только антитела к антигенам.

В - определяется HBs, НВе, антигены и антитела к ним, и антитела к HBcorAg.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - по генетическому материалам вируса, определяется качественный и количественные признаки.

Лечение: проводиться в условиях стационара.

Диспансеризация:

Все рековеленсерующие подлежат диспансерному наблюдению. А,Е - минимум 6 месяцев B,C,D - минимум 12 месяцев.

Профилактика: А - вакцинация по эпидемическому показанию (Хаврикс, Аваксим) В - вакцинация обязательна по национальному календарю прививок (Энджерикс В, Эувакс. Комбиотех, и сочетанная А+В) Неспецифическая: профилактика путей передачи.