24. Понятие о современном многокомпонентном комбинированном наркозе.

Комбинированный наркоз— сочетание двух и более анестетиков (гексенала и эфира; гексенала, закиси азота и эфира). В настоящее время в большинстве случаев проводят комбинированное общее обезболивание, которое является более безопасным для больного и более удобным для хирурга с точки зрения выполнения операции. Сочетание нескольких анестетиков улучшает течение наркоза (менее выражены нарушения со стороны дыхания, газообмена, кровообращения, функции печени, почек и других органов), делает наркоз более управляемым, устраняет или значительно уменьшает токсическое влияние на организм каждого из применяемых наркотических веществ.

Комбинированная анестезия может проводиться как аппаратно-масочным, так и эндотрахеальным способом.

Показания к эндотрахеальному наркозу:

1) оперативные вмешательства на органах грудной клетки;

2) оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости

3) нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта;

4) оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, боку и т. п.), резко нарушающие легочную вентиляцию;

5) экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости у новорожденных.

6) длительные оперативные вмешательства (более 40 мин);

7) кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей;

8) экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого желудка в дыхательные пути).

Проведение эндотрахеальной анестезии подразумевает обязательное использование мышечных релаксантов.

Преимущества комбинированного наркоза:

Быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения.

Снижение токсичности наркоза: Подключение миорелаксантов и нейролептиков позволяет оперировать на 1 уровне хирургической стадии наркоза, а иногда даже в стадию анальгезии. При этом снижается доза основного анестетика и тем самым снижается риск осложнений наркоза.

Эндотрахельное введение дыхательной смеси также имеет свои преимущества: быстрое управление наркозом, хорошая проходимость дыхательных путей, профилактика аспирационных осложнений, возможность санации дыхательных путей.

25. Терминальные состояния.

Терминальные состояния – это пограничные между жизнью и смертью стадии, которые проходит человеческий организм. Во время терминальных состояний происходит остановка функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, ЦНС, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Различные ткани по-разному реагируют на прекращение доставки к ним крови и кислорода, и их гибель происходит не одновременно. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи мероприятий, называемых реанимацией, может вывести человека из терминального состояния.

К терминальным состояниям относятся:

1.тяжелый шок (шок IV степени);2.запредельная кома;3.коллапс;4.терминальная пауза;5.преагония (преагональное состояние);6.агония (агональное состояние);7.клиническая смерть.

К терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации.

Основные этапы умирания:

1.преагональное (предагональное) состояние;

2.терминальная пауза (бывает не всегда);

3.агональное состояние;

4.клиническая смерть (или постреанимационная болезнь);

5.биологическая смерть.

Причины терминальных состояний

1.Травмы;2.ожоги;3.шок;4.инфаркт миокарда;5.острые нарушения сердечного ритма;6.значительная кровопотеря;7.закупорка дыхательных путей, асфиксия;8.поражения электрическим током;9.утопления;10.анафилаксия (укусы насекомых, введение медикаментов);11.заваливание землей и т.д.

Признаки терминальных состояний

1.Отсутствие дыхания;

2.остановка кровообращения;

3.выключение сознания (кома).

В преагональном (предагональном) состоянии сознание больного еще сохраняется, но спутано. АД падает до нуля. Пульс резко учащается и становится нитевидным, отсутствует на периферических артериях, но пальпируется на сонных и бедренных артериях. Дыхание поверхностное, затрудненное. Кожные покровы бледные. Считается, что преагония не имеет определенной продолжительности. Например, при внезапном прекращении кровообращения этот период фактически отсутствует. Напротив, в случае кровотечения, когда включаются компенсаторные механизмы, преагония может продолжаться в течение нескольких часов.

Иногда между преагональным и агональным состоянием возникает терминальная пауза – состояние, которое продолжается от 5–10 секунд до 1–4 минут: прекращается дыхание, пульс редкий, иногда отсутствует. Исчезают реакции зрачка на свет, роговичный рефлекс (смыкание век при легком прикосновении к роговице), зрачки расширяются.

При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная пауза отсутствует. По окончании терминальной паузы развивается агония.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются (пульс отсутствует на периферических и резко ослабевает на крупных артериях). Глазные рефлексы (роговичный, реакции зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания порций воздуха.

Клиническая смерть – кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью продолжительностью 3–6 минут. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую, развитие которой исключает возможность оживления.

На длительность клинической смерти влияет вид умирания, его условия и продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела при умирании и прочее.