65. Столбняк. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Столбня́к — зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.

Этиология. Возбудителем столбняка является Clostridium tetani, представляющий собой грамположительную палочку, относящуюся к облигатным анаэробам, высокочувствительным к дейст-виию кислорода. Возбудитель столбняка в почве может сохраняться годами.

Патогенез. При проникновении Clostridium tetani пероральным путем, он не разрушается ферментами ЖКТ, но и не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому возбудитель столбняка безопасен при попадении в организм через рот. Заболевание развивается при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы, что может наблюдаться при открытых ранах, ожогах, обморожениях и т. д. В анаэробных условиях Clostridium tetani обильно продуцирует эндотоксин, обладающий как нейротоксическим, так и гемолитическим действием. Экзотоксин по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно проникает в спинной и продолговатый мозг и там оказывает блокирующее действие на тормозные нейроны. импульсы поступают к мышцам постоянно , что приводит к резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов и развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры. Возникает усиление слуховой и зрительной чувствительности. Процесс постоянно прогрессирует, и смерть больных наступает от асфиксии, развивающейся на фоне спазма гортани или в результате паралича сердца.

Клиника. Инкубационный период столбняка составляет от 1 до 14 дней. Развиваются продромальные явления в виде тянущей, тупой боли в области ворот инфекции, головной боли, повышенной раздражительности.Спустя 1-2 дня появляется тризм жевательной мускулатуры (судорожные сокращения жевательной мускулатуры), что весьма затрудняет открывание рта. Затем присоединяются судороги мимической мускулатуры с развитием «сардонической» улыбки, т. е. лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, а углы его опущены. В последующем судороги постепенно, в нисходящем порядке охватывают всю мускулатуру. В тяжелых случаях приступы возникают несколько раз в сутки. Во время приступа одновременно сокращаются мышцы брюшного пресса и спины. Преобладание тонуса разгибателей спины приводит к тому, что больной изгибается дугой, опираясь на кровать пятками и затылком (опистотонус).

Диагностика. Диагностика столбняка в ранние сроки основана на выявлении тризма, сардонической улыбки и дисфагии. Позднее появляется ригидность мышц затылка; гипертонус распространяется на другие мышцы туловища, присоединяются технические судороги, характерная особенность которых - сохранение гипертонус; мышц после приступа. Отличительные симптомы столбняка - ясное сознание, лихорадка, потливость и гиперсаливация.

66. Неспецифическая и специфическая профилактика столбняка. Принципы лечения.

Экстренную профилактику следует проводить сразу после получения раны. Показанием к ней являются любые случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, отморожения и ожоги II- IV степени, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрена или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости.

Экстренная профилактика включает в себя неспецифические и специфические мероприятия.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика столбняка прежде всего состоит в своевременно и правильно выполненной первичной хирургической обработке раны.

Определенное значение в более поздние сроки имеет также иссечение некротических тканей и удаление инородных тел.

Специфическая профилактика

При экстренной профилактике столбняка применяют средства пассивной иммунизации:

- ПСС (противостолбнячная сыворотка) — в дозе 3 тыс. МЕ. Вводится по методу Безредко: 0,1 мл внутрикожно — при отсутствии реакции через 20-30 минут 0,1 мл подкожно — при отсутствии реакции через 20-30 минут всю дозу внутримышечно.

- ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) — в дозе 400 МЕ, а также средства активной иммунизации: столбнячный анатоксин (1,0 мл внутримышечно).

Принципы лечения. 3 основным принципам:

• профилактика дальнейшего высвобождения токсина. Последнее достигается хирургическим вычищением раны и назначением метронидазола в дозе 500 мг внутривенно через каждые 6-8 часов;

• нейтрализовать токсин, находящийся за пределами ЦНС. Для этого назначают человеческий столбнячный иммуноглобулин и столбнячный токсоид. Инъекции должны проводиться в различные участки тела, что позволяет избежать нейтрализации антитоксина;

• свести к минимуму эффекты токсина, который уже проник в ЦНС.

Обработка раны. Необходимо проводить тщательное хирургическое вычищение раны, особенно это касается глубоких колотых ран. Антибиотики не могут служить заменой тщательной хирургической обработки и пассивной иммунизации.

Антитоксин. Человеческий иммуноглобулин для взрослых назначается в дозе 3000 ЕД в/м 1 раз.Доза иммуноглобулина может варьировать от 1 500 до 10 000 единиц в зависимости от остроты раны. Антитоксин животного происхождения является значительно менее предпочтительным. Последнее объясняется тем, что трудно достичь адекватной концентрации антитоксина в сыворотке пациента, а также риском развития сывороточной болезни.

Лечение мышечного спазма. Для контроля ригидности и спазмов бензодиазепины являются стандартным назначением. Диазепам может помочь в контроле за спазмами, снизить ригидность и привести к желаемой седации. Для профилактики судорог в менее острых случаях заболевания доза диазепама равна 5-10 мг внутрь через каждые 2-4 часа. Для достижения нейромышечной блокады используют векурония бромид в дозе 0,1 мг/кг внутривенно и другие паралитические препараты и механическую вентиляцию легких. Дантролен снимает мышечную спастичность. Назначение пиридоксина (100 мг 1 раз в день) снижает смертность среди младенцев. Роль антибиотиков малая, по сравнению с хирургическим вычищением раны и общей поддержкой. Типичные антибиотики включают бензилпенициллин 6 млн. ЕД внутривенно через каждые 6 часов, доксициклин 100 мг внугрь 2 раза в день и метронидазол 500 мг внутрь через каждые 8 часов.