- 21 -

Билет № 1.

1. Больной У., 75 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного от­ростка, иррадиирующими в подложечную и область сердца . Отмечает неболь­шую потерю массы тела . Указанные жалобы предъявляет в течение 3-х меся­цев . К врачам не обращался . Отмечает, что боли возникают при приеме пищи, особенно грубой. Каких-либо затруднений при приеме пищи не испытывает. В прошлом лечился по поводу гастрита. В связи с иррадиацией болей в область сердца принимал валидол , валокордин , нитроглицерин , однако , без эффекта. Общее состояние удовлетворительное , питание пониженное . Рост -170 см, вес - 55 кг. Пульс - 72 уд/мин., АД -100/65 мм рт.ст. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание несколько увеличенная СОЭ - 28 мм/час, на рентгенограммах легких отмечаются умеренно выраженные возрастные изме­нения, на ЭКГ - признаки диффузного кардиосклероза сердечной мышцы . По­ставьте предварительный диагноз. Наметьте диагностическую программу. Обоснуйте лечебную тактику.

Ответ: Рак желудка? Рентген; ЭГДС с биопсией.

2. У больной 30 лет появились боли в эпигастральной области , тошнота. Об­ратилась в медпункт на работе . Поставлен диагноз - острый гастрит, дана таблетка бесалола . К вечеру температура поднялась до 37,5 градусов , боли в эпигастрии прошли , но появились боли в нижней половине живота . Гинеколог поставил диагноз - правосторонний аднексит , назначил антибиотики ; ночью боли в животе усилились, больная вызвала «скорую помощь». Поставьте предварительный диагноз. Наметьте диагностическую программу.

Ответ: О. аппендицит. Недооценка клиники. Аппендэктомия.

Острый аппендицит.

Классификация:

1. Простой - катаральный.

2. Деструктивный - флегмонозный; гангренозный; перфоративный.

Осложнения:

1. Аппендикулярный инфильтрат;

2. Аппендикулярный абсцесс;

3. Забрюшинная флегмона;

4. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен);

5. Абсцесс печени;

6. Сепсис;

Тошнота, 1-2 рвота. С-мы: Кохера-Волковича, Ровзинга (толчки в лев. под­вздошной области с прижатием сигмы), Ситковского (поворот на бок), Борто-мье-Михельсона (пальпация на левом боку), Щеткина-Блюмберга, Воскресен­ского (рубашки), Крымова. Диагностика: Кровь; УЗИ; лапароскопия. При осложнениях:

Аппендикулярный инфильтрат - консервативно до рассасывания и ликви­дации воспалительного процесса. Аппендэктомия через 2-3 месяца. При абсцедировании - дренирование под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом.

Забрюшинная флегмона - дренирование под контролем УЗИ и люмботомия с дренированием и томпонадой.

Пилефлебит, абсцессы печени, сепсис - консервативно. Операция при вы­явлении др. осложнений со стороны бр. Полости. Дренирование при:

1. О. апп. + мест, перитонит.

2. О. апп. + рыхлый инфильтрат.

3. При атипичном ушивании культи*.

3. Больной 25 лет .С момента травмы прошло 5 часов . Перелом нескольких ребер по средней аксиллярной линии , притупление перкуторного звука , значи­тельное ослабление дыхания , на R-грамме определяется гомогенное затемнение всей плевральной полости. Укажите диагноз , осложнения травмы грудной клетки . Наиболее вероятную причину этого осложнения , лечение.

Ответ: Перелом ребер, гематоракс- повреждение межреберных сосудов или легкого. Лечение: плевральная пункция; а/б; оперативное лечение по жизнен­ным показаниям.

БИЛЕТ № 2.

1. У больной 30 лет с раннего детства отмечается затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Жидкая пища проходит хуже плотной. Во время еды боль­ной приходиться принимать неестественные позы и поглаживать себя по пе­редней поверхности шеи , чтобы исчезла дисфагия . Больная стесняется своего заболевания, не ест никогда при людях. Диагноз, методы обследования, лече­ние.

Ответ: Дисфагия. Дивертикул пищевода. Рентгеноскопия желудка. Консерва­тивная терапия.

2. У больного 32 лет на 5 день после ушивания язвы желудка поднялась тем­пература до 40 гр., стали беспокоить боли в верхней половине живота , с ирра­диацией в спину, кашель, ознобы. Тахикардия, лейкоцитоз. При R-исследовании определяется высокое стояние диафрагмы , ее малоподвиж­ность, выпот в плевральной полости справа. Ваш предварительный диагноз, план обследования, лечение.

Ответ: Прямой рентгенологический признак - наличие уровня жидкости с газо­вым пузырем над желудком,

Диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс с экссудативным плевритом.

Лечение: Оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса. Абсцессы: чрезбрюшинный (задний и боковой) и внебрюшинный (чрезплевральный). Предпочтительнее -> избежать массивное бактериальное обсемене­ние брюшной полости. Под контролем УЗИ и КГ.

3. Больной 20 лет, упал на ладонь разогнутой руки . Жалуется на резкую боль в локтевом суставе и невозможность движение в нем. Область локтевого сустава деформирована, предплечье укорочено, локтевой отросток выступает кзади , верхушка его расположена выше линии Гютера и кнаружи от оси плеча . Диаг­ноз , способ его подтверждения , возможные осложнения , лечение .

Ответ: Задний вывих костей предплечья. Осложнение - травма лучевого нер­ва. Рентгенография.

Лечение: Обезболивание 20% - 20,0 р-р новокаина; вправление; гипсовая по­вязка.

БИЛЕТ № 3.

1. Больной 33 лет обратился к Вам в связи с появлением болей в эпигастрии через 30 мин. после еды, отрыжки, горечи во рту. Эндоскопически: в антральном отделе желудка обнаружена язва 1x1 см. Ранее на протяжении 7 лет нахо­дили язву в 12-перстной кишке, однако последние 2 года язва не беспокоила. План обследования, лечебная тактика.

Ответ: Операция. R-скопия желудка с барием. Исследование рН-желудочного сока.

Исследование показателей кислотообразующей функции желудка. базальная секреция натощак (стимулятор - гистамин, инсулин) усиленная гистаминовая проба - проба Кея. Определение максимальной кислотопродукции - свойственна желудочной фазе секреции. Определяют - V секрета в мл.; общую кислотность в титрационных единицах (ТЕ); дебит (D) свободная НС1. D(HCI)=V>k.c. X свобод. HCI /1000. БКП -до 5 ммоль/г. МКП - 16-25 ммоль/г. БКП/МКП > 0,6 - с-м Золлингера-Элиссона; гастринома (опухоль). + Rg, биопсиная ЭГДС на Н. Pilory. СВ - пересечение стволов по всей ширине пищевода выше отхождения пече­ночных и чревных ветвей.

2. В отделении реанимации находилась под наблюдением больная 52 лет, опе­рированная 3 дня тому назад по поводу гангренозного холецистита, желчного разлитого перитонита . Состояние больной после операции тяжелое, обуслов­ленное явлениями интоксикации, связанными с перитонитом. На 3 день у боль­ной появилась одышка до 36 в мин., умеренный цианоз губ, акроцианоз, при перкуссии грудной клетки справа - ясный легочный звук, слева определяется тупость по лопаточной линии до 4 ребра. Аускультативно -дыхание справа про­слушивается во всех отделах, везикулярное; слева -ослаблено, особенно сзади над нижней долей. Какое осложнение произошло у больной, какие дополни­тельные методы обследования необходимы, лечение. Ответ: ТЭЛА.

Rg-графия грудной клетки, ангиография. Лечение:

1. Гепарин 1000-1500ЕД/(кгч) в/в капельно.

2. Реополиглюкин до 500мл/сут. В/в кап.

3. Тромболитики - стрептокиназа в/в кап. По 100 000 - 200 000 ЕД 1 раз в су­тки в течение часа, ежедневно в течение 3-4 дней.

4. Катетеризация легочного ствола с введением в него 700 000 -1 000 000 ЕД стрептокиназы и механическим разрушением крупного эмбола.

3. Больной 40 лет упал с высоты 2 метра . Жалуется на боль в правом тазобед­ренном суставе . Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, отведена и ротирована кнаружи , под пупартовой связкой определяется ограни-ченная , округлая припухлость, плотная . Большой вертел не прощупывается , стопа и пальцы стопы цианотичны . Пульс на тыльной артерии стопы не про­щупывается . Назовите диагноз повреждения , способ подтверждения его, воз­можные осложнения, лечение.

Ответ: Передний вывих головки бедра. Rg-грамма тазобедренного сустава. Вправление вывиха под наркозом.