Гоу впо «Кубанский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной

профессор работе, профессор

_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г. «___»______________2010 г.

ситуационная ЗАДАЧА № 23

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

В больницу СМП доставлена женщина 55 лет с жалобами на резчайшие боли в правом коленном суставе при попытке наступить на ногу. В приемное отделение её занесли на руках.

Анамнез болезни: пациентка выходила из трамвая и, ступив на землю, ощутила острую боль в правом коленном суставе, что вынудило её стоять лишь на левой ноге, оставляя правую «на весу». Окружающие усадили её на скамейку и вызвали бригаду СМП. При расспросе выяснено, что в течение двух последних лет, особенно в холодное время года, женщина ощущала болезненность в тазобедренных суставах, однако боли были неинтенсивные и проходили после приема вольтарена в течение 5-7 дней. Отмечалась так же скованность при попытке встать после продолжительного положения «сидя», но это ощущение длилось не более 5 минут и не особенно беспокоило больную. Однако она стала отмечать слабость в нижних конечностях при попытке встать или подняться по лестнице. В возрасте 45 лет обследовалась по поводу острых болей в пояснице. Был диагностирован остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела. Получала физиотерапевтические процедуры и массаж с положительным результатом. Однако отмечает, что «ноги стали слабее». В настоящее время предполагает, что, спускаясь с высокой ступеньки трамвая и будучи полной женщиной, «оступилась и растянула связки или сломала ногу».

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает «тяжелую «ангину» в возрасте 20 лет (была произведена тонзиллоэктомия). Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Имеет двух здоровых детей. Менопауза с 45 лет. С этого же времени стала резко набирать вес.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см. вес 90 кг. ИМТ 34,0 кг/м². Заметная сутулость. Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно, особенно на животе. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. При осмотре стоп выявлено поперечное плоскостопие и halux valgus с обеих сторон. В дистальных и проксимальных межфаланговых суставах II-IV пальцев кистей на тыльно-боковой поверхности имеются узловатые безболезненные выбухания величиной с горошину узелки Гебердена и Бушара. Левый коленный сустав визуально не изменен, пальпация его безболезненна, движения в полном объеме. Активные и пассивные движения в правом коленном суставе резко ограничены из-за боли в нем. Определяется "хруст" при активных движениях. Цвет и температура кожи над суставом обычные, визуально имеется небольшая припухлость и «сглаженность» справа от коленной чашечки. Пальпация сустава резко болезненна, особенно в области внутренней суставной щели. Флюктуация и симптом выпячивания (баллона) не определяются. Признаки варикозного расширения вен на конечностях отсутствуют. Носовое дыхание свободное, ЧДД 16 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Дыхание над всей легочной поверхностью везикулярное. Область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Ритм сердечных сокращений правильный, 80 в 1 минуту. При аускультации - I тон у верхушки приглушен, здесь же выслушивается мягкий систолический шум. АД 140/80 мм рт.ст., D=S. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см, селезенки - 6х8 см. Почки пропальпировать не удается, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,75 Т/л, гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 5,3 Г/л, тромбоциты - 225 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, базофилы - 1%, лимфоциты - 28%, моноциты - 5%, СОЭ – 22 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - полная, уд. вес - 1,020, рН 5,0, белок – abs, эритроциты – abs, лейкоциты – 1-2 в п/з.

Биохимические показатели крови: общий белок - 69,3 г/л, альбумин-глобулиновый коэффициент - 1,5, триглицериды - 2,3 ммоль/л, общ. холестерин - 6,1 ммоль/л, ЛПНП - 3,97 ммоль/л, ЛПВП -1,19 ммоль/л, АсАТ - 21 ед/л, АлАТ - 22 ед/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л, фибриноген - 5 г/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, 85 в минуту. Единичная желудочковая экстрасистола. Диффузные изменения в миокарде.

Флюорография грудной клетки: отклонений от нормы нет.

Рентгенография коленных суставов: на рентгенограммах коленных суставов отмечено уплотнение суставных поверхностей костей, заострение межмыщелковых бугорков, снижение высоты суставной щели более выраженное справа, костные краевые разрастания надколенников, эпифизов большеберцовых, бедренных костей более выраженные справа; обызвествления в местах прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколенникам. Костных деструктивных изменений не выявлено. Суставные взаимоотношения сохранены.

На рентгенограмме стоп в прямой проекции отмечается уплотнение суставных поверхностей межфаланговых и плюснефаланговых суставов, умеренные краевые остеофиты, сужение суставных щелей с обеих сторон. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные исследования нужно произвести для уточнения диагноза?

4. Как используется ИМТ в диагностике ожирения? Имеет ли значение ожирение в развитии артропатии у больной?

5. Риск развития каких заболеваний внутренних органов имеется у больной, учитывая характер ожирения, и какие дополнительные исследования нужно провести в целях ранней диагностики возможных сопутствующих заболеваний?

6. Приведите схему лечения больной.

7. Больная консультирована хирургом по поводу опухолевидного образования в левой молочной железе. Предполагаемый диагноз: фиброзно-кистозная мастопатия. Назовите специальные методы исследования, с помощью которых можно уточнить диагноз.

8. Несчастные случаи, отравления и травмы: медико-социальные аспекты.