Гоу впо «Кубанский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной

профессор работе, профессор

_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г. «___»______________2010 г.

ситуационная ЗАДАЧА № 43

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больной В., 56 лет, служащий, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на общую слабость, похудание на 12 кг за последние полгода, кратковременные подъёмы температуры, тупые боли в эпигастральной области, увеличение живота в объеме.

Анамнез болезни: больным считает себя в течение последних 6 месяцев, когда стал отмечать появление болей в животе, ощущение переполнения желудка после приёма пищи, вздутие живота, снижение аппетита. Приём мезим-форте, карсила, но-шпы несколько облегчал общее состояние – больной продолжал работать, к врачам не обращался. Два месяца назад впервые отметил подъём температуры до 38°С, которая держалась в течение 2-х суток и нормализовалась только после приёма парацетамола. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где была проведена флюорография лёгких (патология не выявлена). Эпизод лихорадки был расценен участковым врачом, как проявление ОРВИ.

Состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали слабость, боли в эпигастральной области, стал отмечать увеличение размеров живота, лихорадка за последние 2 недели приняла постоянный характер. При УЗИ органов брюшной полости была выявлена гепатоспленомегалия с очаговыми образованиями в обеих долях печени, в связи, с чем больной был направлен в стационар на дообследование.

Анамнез жизни: В возрасте 38 лет перенёс острый вирусный гепатит, лечился в стационаре. Наследственный, аллергологический анамнезы не отягощены. Работает экономистом, вредных привычек не имеет.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести, бледен, питание понижено. Температура тела 37,6 ° С. На коже плечевого пояса имеются единичные «печёночные» звёздочки, гиперемия тенора и гипотенора ладоней, живот увеличен в объёме, стопы ног – пастозны. Периферические л/узлы не увеличены. Границы относительной тупости сердца: правая – вдоль правого края грудины, верхняя – третьем межреберье, левая, – по левой среднеключичной линии. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, на всех точках выслушивается дующий систолический шум. АД 110/70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, густо обложен белым налётом. Живот увеличен, вздут, при перкуссии – во фланках живота определяется тупость (асцит?). Пальпируется край печени, выступающий из подреберья на 5-6 см, плотный, болезненный, с неровной бугристой поверхностью. Размеры печени по Курлову: 14 х 14 х 12 см. Пальпируется край селезёнки, выступающий на 3 см из-под левой рёберной дуги, плотноватый, болезненный. Перкуторно размеры селезёнки – 12 х 8 см.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты .- 2,6 Т/л; гемоглобин – 93 г/л; Тромбоциты – 190 Г/л; Лейкоциты – 4,5 Г/л; базофилы – 0%; эозинофилы – 3%; сегментоядерные – 67%; лимфоциты – 22%; моноциты – 8%; СОЭ – 53 мм/час.

ОАМ: уд. вес – 1018, белок – 0,33 г/л, лейкоциты – ед. в п/зр.

БАК: общий белок – 65 г/л; А/Г коэффициент – 0,8; общий билирубин – 38 мкмоль/л; прямой – 28 мкмоль/л; АЛТ – 52 ед/л, АСТ – 46 ед/л, ГГТП - 202 ед; ЩФ – 383 ед; глюкоза – 4,2 ммоль/л; фибриноген –8 г/л; тромбиновое время – 65 с; протромбиновый индекс – 86%; α – фетопротеин 115 ед;

Серологические показатели: Анти-HCV, HCV RNA (PCR) – положительные.

Компьютерная томография печени: в обеих долях определяются гипоэхогенные образования. Гепатоспленомегалия. Небольшое количество жидкости в брюшной полости.

ФГДС: варикозное расширение вен пищевода I-II ст.; признаки атрофического гастрита.

Вопросы:

1. Перечислите клинические синдромы.

2. Ваш предполагаемый диагноз, обоснуйте.

3. Укажите, какие методы могут быть применены для подтверждения диагноза.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?.

5. Методы лечения и профилактики.

6. У больного на 3-и сутки после госпитализации возникли внезапно признаки острого желудочно-кишечного кровотечения (рвота кровью, мелена). Какова вероятная причина этого осложнения? Ваши первоочередные действия в этой ситуации?

7. Временная и стойкая утрата трудоспособности: понятие, организация врачебно-трудовой экспертизы.