Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной

профессор работе, профессор

_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г. «___»______________2010 г.

ситуационная ЗАДАЧА № 25

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная З., 75 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита, тошноту, похудание, тяжесть при дыхании в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышку в покое и при небольшой нагрузке, редкий сухой кашель, повышение температуры.

Анамнез заболевания: считает себя больной 3 месяца, когда стала появляться общая слабость, ухудшился аппетит, начала терять в весе. За 2-3 недели до поступления в стационар состояние ухудшилось: появилась тяжесть в грудной клетке слева, одышка, периодически повышалась Т тела до 37,5⁰ С.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, болела редко. Работала садоводом-декоратором. В возрасте 55 лет болела туберкулезом легких, долго находилась на диспансерном учете (форму туберкулезного процесса не знает). Дети и муж активными формами туберкулеза не болели. Аллергологический анамнез не отягощен. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 10 лет, лечится нерегулярно. ИБС, инфаркт миокарда отрицает. Материальные условия хорошие.

Объективный статус: больная нормального телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, чистые; тургор кожи снижен. Периферических отеков нет. ЧДД = 32 в 1 минуту. Отмечается асимметрия грудной клетки: выбухание и отставание левой половины при дыхании. Перкуторно: слева притупление перкуторного звука с третьего ребра вплоть до тупого книзу. Аускультативно: справа – везикулярное дыхание с жестким оттенком, слева – дыхание значительно ослаблено, ниже угла лопатки – не выслушивается. Слева голосовое дрожание и бронхофония не проводятся. АД = 150/70 мм рт. ст. ЧСС = 120 в 1 минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая граница четко не определяется, верхняя – II ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты – 2,8 Т/л; гемоглобин – 88 г/л; лейкоциты - 11,2 Г/л; эозинофилы – 1%; палочкоядерные нейтрофилы – 12%; сегментоядерные – 65%; лимфоциты – 15%, моноциты – 7%, СОЭ – 50 мм/час. ОАМ: уд вес – 1015; белок – нет; эпителий плоский – единично; л – 3-4-5 в п/зр; эр. – 0-1-0 в п/зр. БАК: общий белок – 62 г/л; альбумины – 55%; глобулины – 45%; А/Г = 1,2; билирубин – 20 мкмоль/л; АСТ – 50 ед/л; АЛТ – 40 ед/л; мочевина – 8,28 ммоль/л; креатинин – 0,12 ммоль/л; щелочная фосфатаза – 1200 ед/л. Коагулограмма: ПТВ – 18 сек; фибриноген – 8,28 г/л, фибриноген «В» (+++).

ЭКГ: синусовый ритм. 120 в 1мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Гипоксия миокарда. Низкий вольтаж зубцов в отведениях от конечностей..

R-графия органов грудной клетки: слева отмечается гомогенное затемнение легочной ткани с косой верхней границей на уровне I ребра. Органы средостения смещены вправо. Справа отмечается повышение воздушности легочной ткани. Купол диафрагмы справа четкий, слева не визуализируется.

R-графия органов ЖКТ (с бариевой смесью): пищевод свободно проходим. Кардия смыкается полностью. Перистальтика слабая. По малой кривизне желудка ближе к пилорическому отделу имеется два дефекта наполнения размерами 1,0 х 1,2 см и 1,2 х 1,5 см. Пилорический отдел желудка деформирован. Двенадцатиперстная кишка без деформаций и структурных изменений.

При проведении диагностической плевральной пункции получена жидкость вишневого цвета. При исследовании плевральной жидкости (общий анализ) уд. вес – 1020; белок – 30 г/л; проба Ривальта (+) положительная; нейтрофилы – 15%; лимфоциты – 85%; эритроциты – сплошь (все в п/зр).

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Обоснование диагноза

4. При каких других заболеваниях встречается геморрагический характер выпота в плевральную полость?

5. Общий анализ плевральной жидкости – транссудат или экссудат?

6. Какие необходимы инструментальные и лабораторные методы исследования для подтверждения диагноза?

7. Принципы лечения больной?

8. Какие паллиативные операции возможны при возникновении непроходимости в антральном или кардиальном отделе желудка при этом заболевании?

9. Здоровье населения. Показатели, характеризующие здоровье.

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет