1.2. Расстройства чувствительности

1. Расстройства контактной чувствительности

К контактным видам чувствительности относятся следующие: тактильная, болевая, температурная, вибрационная, чувство давления, дискриминации, двумерно-пространственное чувство и стерегноз (распознавание предметов путём ощупывания).

При нарушениях нервной системы отмечаются следующие типы нарушения чувствительности:

1. Гипестезия – понижение или анестезия – полное выпадение всех или отдельных видов чувствительности.

2. Гиперестезия – повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога соответствующей чувствительности.

3. Гиперпатия – повышенная чувствительность, сопровождающаяся неприятным, чувственным тоном, при высоком пороге возбудимости в отличие от гиперестезии, нарушением локализации и дифференциации ощущения.

4. Дизестезия – извращённые ощущения различных раздражений, например боль воспринимается как тепло, прикосновение – как холод и т.д.

5. Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное.

6. Аллоестезия – раздражение воспринимается в другом месте.

7.Аллохейрия – раздражение воспринимается в симметричном участке другой стороны.

Расстройства чувствительности при поражении периферических нервов.

При полной перерезке чувствительного нерва обнаруживаются три зоны нарушенной чувствительности:

2. Автономная зона, иннервируемая только поражённым нервом. Здесь отмечается полная анестезия на все виды чувствительности. Эта зона меньше, чем область анатомического снабжения нерва, иннервируемая ещё соседними нервами (рис.1).

Рис. 1. Автономная зона

выпадения чувствительности

при поражении седалищного

нерва.

2.Смешанная зона, которая частично снабжается ещё и соседними нервами. В этой зоне значительные нарушения чувства дискриминации и тактильной чувствительности, некоторое снижение болевой и температурной чувствительности, а также характерные для гиперпатии черты.

3. Дополнительная зона, в которой обнаруживаются незначительные нарушения чувствительности. Практически при поражении отдельного нерва учитывают две зоны: автономную и смешанную.

Основное диагностическое значение имеет автономная зона выпадения чувствительности, наиболее типичная для поражения каждого отдельного нерва. Как правило, выпадение чувствительности сильнее выражено в наиболее дистальных участках района, снабжаемого данным нервом.

При частичных перерывах проводимости нерва выпадение чувствительности носит частичный характер, занимая лишь часть автономной зоны. Такие выпадения чувствительности могут быть с преимущественным нарушением поверхностной или глубокой чувствительности, или нарушения вибрационной чувствительности, или с выраженными явлениями раздражения, в основном болевыми феноменами.

Расстройства чувствительности при поражении задних корешков.

Сегмент, иннервируемый каждой парой задних корешков, образует метамер, а кожная зона, снабжаемая этими чувствительными волокнами, обозначается как «дерматом». Основные зоны каждого дерматома у человека представлены на таблице 1.

Для отдельных видов чувствительности размеры дерматомов в одной и той же зоне неодинаковы. Как правило, для тактильной чувствительности и чувства давления они больше, чем для боли.

Корешковые боли могут иметь отдачу в различные внутренние органы, протекая в виде так называемых псевдоорганных болей. Помимо болей, раздражение задних корешков сопровождается появлением гиперестезии в дерматомах и парестезий: ощущений зуда, ползания мурашек, терпкости, щекотки, необычного похолодания, жара и т.д.

Явления выпадения чувствительности при поражении задних корешков выражаются в гипо- или анестезии в соответствующих дерматомах, как правило, без резких границ. Прежде всего выпадают все виды поверхностной чувствительности. Даже при частичном поражении задних корешков преимущественно нарушаются болевая и температурная чувствительность.

При полном поражении задних корешков страдает чувство давления, мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, что ведёт к вторичным нарушениям движений.

Расстройства чувствительности при поражении сплетений

Эти расстройства возникают на участках, иннервируемых чувствительными волокнами нервов, проходящих через пораженную часть сплетения. Так, при верхнем поражении плечевого сплетения нарушения чувствительности отмечаются в области С₅-С₆, при нижнем поражении этого сплетения – в области С₈-D₁. При различной патологии плечевых сплетений наблюдаются разные варианты нарушения чувствительности: от гипестезий кисти до изменений во всей руке.

Поражения пояснично-крестцового сплетения наблюдаются редко и нарушения чувствительности при этом протекают по тем же закономерностям, что и в плечевом.

Таблица 1

Корешки и зоны их иннервации

Корешок ! Зона иннервации

С₂ Затылок, ухо, подбородок

С₃ Шея, ухо

С₄ Шея и треугольный район на передненаружной поверхности плеча

С₅ Наружная поверхность руки от плеча до возвышения первого пальца

С₆ Передняя поверхность руки от плеча и вокруг первого пальца на тыл кисти

С₇ Задняя поверхность руки и середина кисти

С₈ Локтевая половина кисти и дистальная часть предплечья

D₁ Внутренняя поверхность предплечья и плеча

D₂ Круговая полоса на туловище и на внутренней поверхности руки до локтя

D₃ Горизонтальная полоса на туловище на уровне третьего ребра

D₄-D₁₁ Круговые полосы на туловище на уровне соответствующих рёбер

D₁₂ Нижний край туловища и полоска на передненаружной поверхности бедра

L₁ Нижний отрезок живота и спины и полоса на передней поверхности бедра

L₂ Передняя поверхность бедра до колена

L₃ Полоса по передневнутренней поверхности бедра и внутренней – голени

L₄ Передняя поверхность голени и внутренняя – стопы

L₅ Передняя поверхность голени, тыла стопы и внутренняя – подошвы

S₁ Задне-наружная часть голени и стопы

S₂ Задняя поверхность бедра и голени

S₃-S₅ Концентрические зоны вокруг заднего прохода и промежности

Расстройства чувствительности при поражениях спинного мозга

Территория нарушенной чувствительности будет всегда зависеть от уровня поражения спинного мозга и отмечается на той же стороне тела. При этом обнаруживаются расстройства мышечно-суставного чувства, чувства давления, кинестезии кожи, дискриминации, вибрационного, стереогноза.

В результате расстройства глубоких видов чувствительности возникает вторичная, так называемая заднестолбовая атаксия. Волокна болевой, температурной и частично тактильной чувствительности в составе задних корешков входят в задние рога спинного мозга, в так называемые крупные клетки. Большая часть аксонов этих клеток переходит на другую сторону в переднебоковой столб, образуя спино-таламический пучок.

При поражении спино-таламического пучка в шейных и грудных сегментах выпадение поверхностных видов чувствительности обычно отмечается на всей противоположной стороне ниже уровня поражения, причём нижняя граница анестезии располагается на 2-3 сегмента ниже очага поражения (проводниковый тип нарушения чувствительности).

При поражении поясничных и крестцовых отделов спино-таламического пучка выпадение поверхностной чувствительности чаще всего отмечается ниже очага поражения на той же стороне. Для понимания чувствительных нарушений имеет значение расположение волокон: волокна, начинающиеся в нижних сегментах, постепенно оттесняются наружу, а ближе внутрь располагаются волокна из более высоко расположенных сегментов. Вот почему при экстрамедуллярном поражении даже на высоких уровнях раньше всего страдает чувствительность ног, затем анестезия постепенно распространяется вверх. При интрамедуллярном процессе сдавление спинномозгового пучка изнутри сопровождается появлением анестезии на противоположной стороне в прилегающих нижележащих участках тела, постепенно распространяющейся вниз.

При поражении заднего рога расстройства чувствительности выражаются в выпадении болевой и температурной чувствительности, лёгком снижении тактильной при сохранности глубокой. Этот диссоциированный тип выпадения чувствительности наблюдается в соответствующих поражению определённых сегментах, а при одностороннем поражении – на стороне очага.

При оценке чувствительных нарушений необходимо знать топографию отдельных групп клеток заднего рога в пределах сегмента: переднемедиальная группа получает чувствительные волокна от дистальных отделов конечностей, заднелатеральная – от проксимальных. Вследствие этого локальные заднероговые поражения по длиннику могут сопровождаться своеобразными рисунками нарушения чувствительности по типу перчаток, чулок, манжет и т.д. (рис.2).

При локализации процесса в области передней белой спайки расстройства чувствительности отмечаются с двух сторон в виде куртки, рейтуз. Все эти виды нарушений чаще наблюдаются при сирингомиелии, хотя могут быть также при интрамедуллярных опухолях, гематомиелии.

Рис.2. Нарушение чувствительности при заднероговой патологии

При поражении заднего рога возможны также диссоциированные выпадения поверхностных видов чувствительности: преимущественное поражение температурной при лёгкой гипалгезии и наоборот. Могут также наблюдаться явления раздражения: боли, парестезии с иррадиацией в соответствующий сегмент.

При полном перерыве проводимости спинного мозга наблюдается двусторонняя анестезия на все виды чувствительности ниже места поражения. При нарастающей компрессии спинного мозга, например при экстрамедуллярной опухоли, вначале появляются ощущения боли корешкового типа, чаще опоясывающие, затем возникает гиперестезия в той же области, затем диссоциированная анестезия ниже уровня поражения спинного мозга и, наконец, тотальная анестезия.

При половинном поражении спинного мозга наблюдается выпадение движений и глубоких видов чувствительности на стороне поражения и выпадение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на противоположной, с корешковыми зонами гиперестезии выше границы анестезии. Вместо такого классического распределения двигательных и чувствительных нарушений могут встречаться и другие варианты.

Расстройства чувствительности при поражениях мозгового ствола

Избирательное поражение перекреста путей глубокой чувствительности в продолговатом мозге может вызвать частичное нарушение глубокой чувствительности. При этом поражение на уровне корешков ХII пары нервов, вызывает нарушение глубокой чувствительности на всей стороне. Поражение этих путей между оливами чаще сопровождается двусторонним нарушением глубокой чувствительности. На более высоких уровнях поражение медиальной петли сопровождается нарушением глубокой чувствительности на противоположной стороне. Поражение спино-таламического пути в стволе приводит к нарушениям поверхностной чувствительности псевдосегментного типа. Это происходит из-за экстцентрического положения волокон.

В стволе волокна болевой и холодовой чувствительности лежат наружнее волокон тепловой чувствительности, внутрь от которых проходят пути тактильной. В связи с этим есть возможность появления диссоциированной гипо-анестезии, например, термоанестезия при сохранности болевой чувствительности, или выпадение болевой и холодовой при сохранности тепловой чувствительности, или анальгезия при сохранности температурной.

Особый интерес представляет альтернирующая гемианестезия на половине лица на одной стороне и на половине тела на другой. Патология на уровне продолговатого мозга с вовлечением перекрёстных волокон тройничного нерва сопровождается нарушением чувствительности, захватывающим противоположную очагу половину тела, включая и соответствующую половину лица.

При патологии в мосту, как правило, на лице наблюдается анестезия на все виды чувствительности.

При избирательном поражении ядра нисходящего корешка в области моста и продолговатого мозга наблюдается «луковичный» тип нарушения болевой и температурной чувствительности. При этом зоны анестезии распределяются концентрическими полосами вокруг носового и ротового отверстия.

Расстройства чувствительности при поражениях зрительного бугра

Поражение вентрально-латерального и заднелатерального ядер таламуса может вызвать выпадение или снижение всех видов чувствительности на противоположной половине тела. При этом болевая чувствительность нарушается меньше, чем температурная; тактильная и особенно глубокая чувствительность поражаются больше всего. На фоне поражения всей половины тела расстройство на руке выражено резче, чем на ноге, в дистальных сегментах конечностей сильнее, чем в проксимальных.

Для таламического синдрома наиболее характерны следующие признаки нарушений чувствительности: изменения пороговых характеристик и качества возникающих при раздражении ощущений. Порог возбудимости повышен, при этом ощущение сопровождается неприятным, аффективным тоном, плохо локализуется, чаще всего имеет тенденцию к иррадиации в дистальные сегменты и сопровождается выраженными вегетативно-висцеральными реакциями. Существенными для таламического синдрома являются спонтанные, очень интенсивные, жгучие, мучительные, как правило, длительные с пароксизмальными усилениями боли. Наряду с болями в картину таламического синдрома входят различные дизестезии: прикосновение как боль, тепло – как холод; полиестезии, аллоестезии. Наблюдаются также двигательные нарушения типа экстрапирамидных и атаксия.

Расстройства чувствительности при поражениях коры головного мозга

Из зрительного бугра чувствительные пути, проходя через заднее бедро внутренней капсулы, вступают в кору головного мозга. Поражение внутренней капсулы характеризуется расстройством чувствительности на всей противоположной половине тела, чаще по типу гемигипестезии, которая больше выражена в дистальных отделапх конечностей, особенно на руке. При капсулярном поражении болевая и температурная чувствительность нарушается меньше, чем глубокие виды.

В клинике поражения задней центральной извилины отмечаются кожные зоны гипестезии на противоположной половине тела соответственно соматотопике в чувствительной зоне. При этом можно наблюдать два основных типа чувствительности: вертикально-циркулярный и корешково-сегментарный.

Вертикально-циркулярный тип – снижение или выпадение чувствительности в участках конечностей, тела с циркулярно идущей границей. Нарушения чувствительности, отмечаемые в части конечностей, протекают по типу перчаток, носков. Бывают своеобразные варианты чувствительных нарушений, характерных лишь для корковой патологии. Например, гипестезия в области губ и большого пальца.

Корешково-сегментарный тип характеризуется выпадением чувствительности лишь на внутренней или наружной стороне конечности, напоминая нарушения чувствительности при корешковой патологии.

При поражении чувствительной зоны коры обычно отмечаются нарушения всех видов поверхностной и глубокой чувствительности. Однако болевая, температурная и тактильная чувствительность быстро восстанавливается, хотя эпикритический, дискриминантный компонент этих видов остаются нарушенными.

Расстройства чувствительности наблюдаются не только при поражении основной корковой чувствительной зоны, но и участков, расположенных спереди и сзади от неё.