1.4. Нарушения высших корковых функций

Исследование высших корковых функций и их нарушений при очаговых поражениях мозга является важной частью неврологического исследования.

Мы остановимся на том, как представляет современная наука высшие психические функции и как следует подходить к их мозговой организации.

Психологи считали возможным сводить сложные психические процессы к относительно простым представлениям или образам, которые имели свою основу в изолированных участках коры мозга, рассматривавшихся многими авторами как своеобразное депо этих психических явлений. Однако со времени открытия центров слуховой и разговорной речи научная психология, опирающаяся на передовую нейрофизиологию, проделала большой путь, который привёл к коренному изменению основных взглядов на строение психических процессов. Это изменение сказалось в двух тесно связанных друг с другом положениях.

Первым было положение о рефлекторном принципе психической деятельности, вторым – положение об общественном генезе и системном строении высших психических функций человека.

Такие психические явления, как ощущение или восприятие, произвольное действие, начали рассматриваться как рефлекторные процессы, имеющие своё афферентное и эфферентное звено и формирующиеся в активном взаимодействии субъекта с условиями внешней среды. Согласно этому представлению, ощущение нельзя рассматривать только как пассивное субъективное состояние, возникающее при действии внешних агентов на органы чувств. На самом деле сенсорные процессы являются рефлекторными ответами, включающими в свой состав и эфферентные импульсы, активно настраивающие воспринимающие органы и придающие их работе избирательный характер.

Принципиальное значение имеет положение о том, что такие сложные формы психической деятельности, как осмысленное восприятие, опосредованное запоминание, активное внимание, произвольное действие, сформировались в процессе социальной жизни людей. Все эти психические процессы являются не результатом биологического развития, а продуктом предметной деятельности человека, общения людей между собой и усвоения каждым человеком накопленного ранее общечеловеческого опыта. Даже такие простейшие процессы, как слуховая оценка высоты звука, опосредуются у человека системой языка и имеют, таким образом, сложное системное строение.

Этот сложный и опосредованный характер высших психических функций человека раскрывается отчётливо при исследовании их формирования в онтогенезе.

Развитие всех высших психических процессов, будь то процессы активного запоминания, формирование понятий, развитие процессов письма или счёта, всегда начинаются с развёрнутой материальной деятельности, опирающейся на ряд внешних вспомогательных средств. Затем этот процесс постепенно начинают сокращать и опираться на участие сначала внешней, а потом только внутренней речи. На разных этапах своего развития высшие психические функции имеют различное строение и опираются на разные системы нейрофизиологических процессов. Так, если на начальных этапах формирования письмо требовало анализа звукового состава слова, активного выделения каждого отдельного звука и каждой буквы и реализовалось цепью отдельных двигательных актов, то хорошо развитое автоматизированное письмо уже потеряло характер такого развёрнутого акта, а в отдельных случаях начало опираться на прочно автоматизированные слухо-двигательные стереотипы. То же можно сказать о процессах счёта. Следовательно, одна и та же сложная психическая функция осуществляется на разных этапах развития неодинаковыми способами, приводя к одинаковому результату, и по всем данным опирается на различные динамические структуры совместно работающих аппаратов мозговой коры.

Такое представление делает невозможным прямые психоморфологические попытки локализовать сложные психические функции в ограниченных участках мозга и приводит к необходимости более сложного понимания их мозговой организации.

Предполагается, что каждая психическая функция осуществляется физиологическими процессами, вовлекающими весь мозг в целом, и опирается на динамически связанные между собой системы совместно работающих участков мозговой коры. Особенность этих динамических систем заключается в том, что они состоят из высокодифференцированных зон мозговой коры, каждая из которых выступает на своих специфических ролях, обеспечивая ту или иную сторону данной функции.

Если какой-то вид деятельности не требует участия соответствующей формы анализа и синтеза, соответствующие ему участки коры не включаются в осуществление данной функции.

Если в процессе развития психическая деятельность изменяется и начинает опираться на иные виды анализа и синтеза, она начинает осуществляться новыми динамическими системами мозговой коры.

Если в результате поражения участка мозга определённое звено функциональной системы выпадает, вся функциональная система перестраивается, и соответствующая психическая деятельность начинает осуществляться, опираясь на новую динамическую систему мозговых участков. Например, для осуществления акта письма необходимо выделение звуков (фонем) из речевого потока, их перешифровка на пространственные знаки (графемы) и, наконец, их двигательное выполнение с помощью тонких двигательных импульсов, адресованных к известным мышцам и плавно сменяющихся. Поэтому естественно, что корковые отделы тех анализаторов, которые необходимы для осуществления этого сложного акта, участвуют в акте письма. Если процесс письма относительно мало автоматизирован, все эти отделы коры принимают широкое участие в его выполнении. Если же письмо автоматизировано, что не требует участия всех указанных компонентов (например при подписи своей фамилии), некоторые из указанных зон выпадают из этой функциональной системы и письмо осуществляется без их участия.

Такое представление о системной организации высших корковых функций определяет и возможный подход к их нарушениям при локальных поражениях мозга.

Мы можем предполагать, что каждый узко ограниченный очаг, разрушающий определённый участок коры мозга, вызывает первичное нарушение в работе корковых отделов того или иного анализатора, ослабляет функцию его клеток, нарушает прочность и подвижность следов возникшего в них возбуждения и делает сложные формы его работы недоступными. Этим не исчерпывается следствие локального поражения мозга. Каждое очаговое поражение неизбежно вызывает и вторичное нарушение всех тех сложных функциональных систем, для осуществления которых необходима сохранность данной области мозга, не задевая тех функциональных систем, в которых данный анализатор не участвует.

Поэтому поражение систем коры левой височной области, входящих в состав коркового ядра слухового анализатора, неизбежно вызовет нарушение понимания слов, нарушение письма, нарушение припоминания слов и называния предметов, но не отразится на зрительном различении предметов, письменном счёте.

Представление о динамической локализации функций в коре заставляет сделать и другой вывод: нарушение одной и той же функции может возникать при поражении разных по локализации участков мозга, однако, структура этого нарушения будет в разных случаях существенно различна. Так, процесс письма может нарушаться при поражении височной, затылочной, постцентральной и премоторной коры мозга. При поражении височных отделов оно может страдать в результате нарушения звукового анализа и синтеза. При поражении коры затылочно-теменных отделов – в связи с дефектом пространственной организации графем. При поражении постцентральных отделов коры дефекты письма связаны с нарушением артикуляции речевых звуков, которые в нём участвуют, а при поражении премоторных отделов эти нарушения будут возникать в меру распада тех двигательных навыков, частной формой которых является автоматизированное письмо.

Поэтому ясно, что во всех этих случаях характер нарушения функции будет различен; поэтому, анализируя качественные особенности дефекта, можно судить о факторе, который приводит к нарушению этой функции, и о том очаге, который лежит в основе этого системного дефекта. Такой качественный структурный анализ дефекта лежит в основе клинического и психофизиологического исследования нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга.

Поражения зрительной коры и оптическая агнозия

Поражения первичных полей зрительной коры вызывают частичные выпадения зрения в виде центральной слепоты, гемианопсий и скотом.

Если очаг располагается в пределах вторичных полей острота зрения, поле зрения, различение цветовых оттенков могут оставаться сохранными. Нейродинамические процессы, лежащие в основе сложных форм зрительного анализа и синтеза, приводят к возникновению различных форм оптической агнозии. Если больной, отчётливо видящий детали предъявленного ему изображения, не в состоянии узнать изображённый предмет и, улавливая отдельные детали, начинает по ним догадываться о значении целого предмета, то такое состояние оценивается как апперцептивная агнозия. Однако, если он ощупывает предмет, то он его узнаёт. В основе такой агнозии лежит нарушение зрительного синтеза отдельных признаков.

Реже встречается второй тип оптической агнозии, при которой больной хорошо воспринимает контуры изображений, но не может узнать их значения. Примером такой ассоциативной агнозии является «агнозия на лица», при которой больной не узнаёт даже своих родственников, но может узнать их по голосу.

При поражении передних отделов затылочной коры на её границе с теменной больные могут одновременно видеть только один объект независимо от его величины. Когда больной переводит глаз на другой объект, первый исчезает.

Поражения теменно-затылочных отделов коры

Пространственное восприятие осуществляется совместной работой затылочных и теменных отделов коры мозга. В них принимают участие вестибулярный, тактильный и кинестетический анализ сигналов совместно со зрительным анализом. Поражение отделов нижнетеменной дольки и граничащих с ними отделов затылочной области приводит к оптико-пространственной агнозии. Так, больной не может определить правую и левую сторону объекта, разобраться в положении стрелок на часах, прочитать чертёж, разобраться в отношениях на географической карте.

Кроме того, у таких больных происходит нарушение движений и действий, основой которых является синтетическое пространственное восприятие. Этот синдром обозначается как конструктивная апраксия. Такие больные не могут правильно застлать кровать и кладут одеяло поперёк кровати, не могут надеть халат, попадая рукой в другой рукав.

Нарушение зрительного и зрительно-пространственного синтеза и анализа влияет на процессы чтения и письма. Неузнавание отдельных букв или цифр, зрительно воспринять написанное слово называется оптической алексией. Оптико-пространственное нарушение письма называется оптической аграфией. При этой форме больной оказывается не в состоянии сохранить нужное расположение элементов письма, например, располагая буквы зеркально.

Если поражение располагается в теменно-затылочных отделах левого полушария на их границе с височной долей, то нарушения, вызванные этим поражением, могут приводить к существенным нарушениям процессов, связанных с речевыми операциями. Например, больные хорошо понимающие отдельные слова, без труда говорящие, сохраняющие полноценную грамматическую структуру речи, затрудняются в нахождении нужных слов при назывании предметов и часто подолгу ищут нужное название, заменяя его описательными выражениями ( ну вот чтобы причёсываться). Это – амнестическая афазия. При ней даже незначительная подсказка помогает больному найти нужное слово. В основе этого дефекта лежит нарушение сложной симультанной системы связей.

Примером семантической афазии является непонимание логико-грамматических конструкций, таких как «круг под квадратом», «Петя светлее Миши, но темнее Бори» или когда больному предъявляются логико-грамматические вопросы («Оля шла впереди Вики. Кто шёл сзади?»). Это происходит вследствие нарушения симультанных синтезов в результате поражения теменно-затылочных отделов левого полушария.

Проявлением поражения этих же отделов мозга является акалькулия. При этом больные хорошо воспринимают простые однозначные числа. Однако стоит перейти к предъявлению им сложных многозначных чисел и операциям с ними, как они начинают испытывать выраженные затруднения. Эти больные лишены тех симультанных представлений, без которых нельзя овладеть полноценным понятием числа, размещением чисел в сложную десятичную систему и операциями умственного счёта, для которых нужна полная сохранность одновременных пространственных синтезов.

Поражения височной доли и нарушение акустического гнозиса

Поражения височной доли, верхняя часть которой является «корковым ядром» слухового анализатора, вызывают нарушение акустического гнозиса, а в некоторых случаях расстройства речи, известные под названием сенсорной афазии. Отчётливые синдромы акустической агнозии и сенсорной афазии наблюдаются, как правило, при поражениях доминантного полушария.

Поражение верхней височной извилины левого полушария и особенно её задней трети приводит к нарушению специальных форм звукового анализа и синтеза, в центре которого стоит нарушение дифференцированного речевого слуха и чёткого различения основных его единиц – фонематических групп, которые являются основой звуковой речи.

Восприятие звуков речи – процесс сложного звукового анализа и синтеза, основанный на фонематической системе языка. Этот процесс осуществляется во вторичных полях слуховой коры. При их поражении происходит не частичное выпадение слуха, а именно нарушение анализа и синтеза звуковых систем вообще и систем речевого фонематического слуха в частности. Больные с поражением вторичной слуховой коры не могут различать оппозиционные фонемы, отличающиеся только одним признаком (глухостью-звонкостью, мягкостью-твёрдостью, ударностью- безударностью). При массивных поражениях верхних отделов левой височной доли больные не могут различать на слух даже резко отличающиеся фонемы и перестаёт чётко и расчленённо слышать речь. Больной не только не может различать звуки речи и слова, но не может и повторить их. Такой больной оказывается лишён и самостоятельной речи. Грубо нарушено у этих больных и называние предметов. Характерно, что попытка подсказать слово не помогает больному. Часто больной не понимает слова. Это можно проверить, попросив его показывать названные части его тела. Нарушения выявляются и при чтении. Если такие слова как Москва, РСФСР больной узнаёт и произносит, то большинство других не может правильно произнести. Попытка прочесть слово по буквам не приводит к нужному результату.

У этих больных грубо нарушено письмо. Если списывание или привычные формы письма обычно не страдают, то писать под диктовку и тем более самостоятельно больные не могут.

Сложные интеллектуальные операции типа рассуждения оказываются им недоступны потому, что нужные слова легко теряют своё значение и непрерывность речевого процесса, необходимого для мышления, не обеспечивается. Письменный счёт, не опирающийся на звуковой анализ, остаётся доступным, в то время как операции устного счёта резко изменены.

Акустико-речевая агнозия является основным симптомом поражения задневерхних отделов височной доли. Из этого первичного нарушения вытекает ряд симптомов, которые составляют синдром сенсорной афазии.

При поражениях средних отделов левой височной области или тех поражений, которые располагаясь в глубине височной коры, приводят к патологическому состоянию коры этой области и возникают нарушения, которые называются акустико-мнестическая афазия. Частые поиски нужных слов и бедность существительных могут указывать на имеющиеся нарушения. Значительные затруднения испытывают эти больные при удержании длинных рядов слов, их понимании и воспроизведении. Больной, легко повторяющий отдельные слова, оказывается не в состоянии повторить серию из двух или трёх предъявляемых слов, начиная повторять первое слово, он теряет второе и третье. Повторив ряд из трёх слов, он не удерживает его, и после небольшой паузы не может припомнить их. Наиболее грубые дефекты выражаются в повторении длинной фразы, которая воспроизводится в виде беспорядочного и частично персеверирующего ряда словесных фрагментов.

Трудности отмечаются и в понимании предложенных слов. Единичные слова понимаются больным достаточно хорошо. Однако стоит предложить ему ряд из двух или трёх слов, чтобы понимание этих слов начало нарушаться. Нередко больные испытывают трудности даже в назывании единичных предметов. Подсказка мало помогает этим больным.

Тактильная агнозия возникает когда поражаются вторичные поля задней центральной извилины и отделы верхней теменной дольки. Больной, хорошо ощущающий уколы и сохранивший мышечно-суставную чувствительность, начинает затрудняться в узнавании предметов на ощупь. При зрительном контроле больной узнаёт предметы с первого взгляда. Поражение выше указанных отделов коры ведёт к нарушению анализа и синтеза тактильных и кинестетических раздражений.

Афферентная апраксия возникает при поражениях постцентральных и теменных областей коры и выражается в нарушении управления движениями даже в случаях, когда нет нарушений тонуса и силы соответствующей конечности. Исследования показали, что такое нарушение управления движениями имеют место и что они связаны с дефектами кинестетической афферентации двигательного акта.

Если очаг располагается в нижних отделах постцентральной области левого полушария, он может вызвать нарушения орального праксиса, и больной не в состоянии воспроизвести нужные движения губ, языка по инструкции.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов постцентральной области, в основе которой лежит нарушение кинестетической основы артикуляции речевых звуков. Известно, что для произнесения близких по звучанию фонем и букв нужны тончайшие дифференцировки, которые могут осуществляться только при сохранности их кинестетической афферентации. Поэтому понятно, что при поражении нижних отделов постцентральной области левого полушария это условие выпадает, возможность тонких артикулярных дифференцировок исчезает и отчётливая артикуляция звуков речи становится невозможной. В наиболее грубых случаях этого нарушения больной не может артикулировать даже самые основные, резко отличающиеся звуки; он не может и квалифицировать их и, поскольку артикуляция участвует в уточнении фонематических различий, у него могут проявляться вторичные расстройства восприятия звуков и слов.

Наиболее отчётливо признаки афферентной моторной афазии выступают в письме больных. Больной, который может воспринять количество букв, входящих в слово, обычно не может квалифицировать звуки и либо пропускает нужные буквы, либо заменяет их на подобные. Близкий характер носит нарушение чтения у этих больных. Оно легко нарушается при попытках произношения, поэтому чтение про себя для больного значительно легче, чем громкое чтение.

Динамическая апраксия возникает при поражении премоторной зоны. Основное изменение сводится к потере плавности движений, переключения с одних звеньев кинетической цепи на другие, распаду сложных двигательных навыков. Ранние признаки проявляются в том, что больной жалуется на потерю двигательных навыков. Высокоавтоматизированные произвольные движения распадаются, отдельные движения становятся инертными, переход от одного движения к другому начинает требовать усилий, почерк меняется. В дальнейшем больной оказывается не в состоянии плавно отстукивать ритмы, выполняя эту пробу прерывисто и давая лишние удары. Он не может выполнять пробу на реципрокную координацию. Он не может нарисовать единым движением простой узор, состоящий из двух последовательно меняющихся звеньев, и начинает выполнять его медленно и отрывисто. При массивных поражениях с вовлечением подкорковых узлов нарушение плавных движений осложняется грубой инертностью. Двигательные персеверации делают практически невозможным выполнение сложных движений.

Эфферентная моторная афазия возникает в случаях, когда очаг располагается в нижних отделах премоторной зоны левого полушария. Артикуляция отдельных звуков при этой афазии относительно сохранена. В грубых случаях даже произнесение простого слова становится недоступным. Больной пытающийся произнести слова застревает на первом слоге. Если больной может произносить отдельные слова, то фразу – не может. Отдельные слова, входящие в состав предложения, больной начинает повторять. Глаголы и связки, являющиеся основным аппаратом плавно построенного высказывания, исчезают и всё предложение ограничивается существительными, не связанными между собой. Получается телеграфный стиль речи. Не только развёрнутая самостоятельная речь, но и повторение длинных фраз оказывается трудно доступным.

Трудности в письме в том, что больные в написании отдельных букв не испытывают затруднений, но часто не могут сохранить нужную последовательность звуков, перейти с одной буквы на другую и вовремя затормозить инертные стереотипы.