7. 2 Личное страхование.

Личное страхование - очень древняя категория. Зачатки личного страхования были известны еще древним ри­млянам. Там существовало религиозное общество поклон­ников Дианы и Антония, надо сказать, довольно демокра­тичное - туда могли вступать не только свободные люди, но и рабы. Они выплачивали вступительный взнос, и в случае смерти одного из членов общество хоронило его за свой счет и какую-то часть денег передавало наследникам. Суще­ствовали в Древнем Риме и кассы легионеров. Их страхова­ло государство. Легионеры вносили определенный взнос, чтобы их родственники в случае смерти кормильца по­лучили страховое возмещение.

В Италии еще в средние века появились учреждения, которые давали возможность бедным слоям населения вы­давать замуж дочерей с приданым. В XVII веке была реали­зована идея выпустить государственный заем венецианского врача по фамилии Тотти. Участники страхования делились на 10 групп, каждый подписывался на определенную сумму. Тот, кто переживал остальных в своей группе, становился наследником умерших. Тотти считается отцом личного стра­хования, потому что именно он ввел в страхование возраст­ную градацию.

Согласно ст. 4 Закона "О страховании" личное страхо­вание представляет собой систему отношений между страхо­вателями и страховщиками по оказанию страховой услуги, когда защита имущественных интересов связана с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователей или застрахованных.

Страхователями по личному страхованию могут высту­пать как физические, так и юридические лица, а застрахо­ванными - только физические лица. Например, работодатель - юридическое лицо (фирма, предприятие) может осуществлять личное страхование своих работни­ков за счет своих средств (по медицинскому обеспечению, поездкам в спортивно-оздоровительные туры и др.).

В качестве застрахованных могут выступать как дееспо­собные так и недееспособные физические лица, а также лица в возрасте до 16 и свыше 80 лет.

В то же время, каждый человек имеет право на защиту имущественного интереса, связанного с его личностью, т. е., страхователь при личном страховании может быть од­новременно и застрахованным лицом. Например, страхо­ватель (физическое лицо), заключая договор страхования от несчастного случая или болезни, обеспечивает страховую защиту имущественного интереса, который может наступить в результате несчастного случая или болезни.

Подотрасль «страхование жизни».

Защита имущественных интересов, связанная с жиз­нью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспе­чением страхователя или застрахованного лица, осуществля­ется разными видами личного страхования, если по условиям договора обязательного или добровольного личного страхования страхуемые виды указаны в качестве страховых событий.

Например, виды страхования жизни, предусматриваю­щие выплату страхового обеспечения в случае смерти за­страхованного, устанавливают различные страховые собы­тия, которые признаются страховыми причинами смерти или гибели. В большинстве видов страхования жизни смерть (гибель) признается страховым событием, если она наступи­ла в результате любых причин (несчастный случай, болезнь, катастрофа и т. п.), за исключением самоубийства и других событий, не носящих для страхователя (застрахованного) случайный характер.

Страхование на случай смерти в нашей стране при госу­дарственном страховании не получило широкого распро­странения, так как Условия страхования, установленные еще в послевоенные годы, были далеко не совершенны. Сейчас оно также не имеет широкого распространения. Оно, как правило, совмещается в одном виде страхования, содержащем страховую защиту на случай утраты трудоспособности, пенсионного обеспече­ния, смерти или гибели. Такое страхование в российской страховой практике именуется "смешанным страхованием". Оно строится с учетом удовлетворения страховых потребно­стей как отдельных граждан, так и групп лиц (коллективов турорганизаций, фирм, АО и др.). Хотя сейчас, в связи с демонополизацией страхового дела в нашей стране некоторые АСО активно включились в область страхования на случай смерти. При­мером тому служит программа страхования "Ритуал" (АСО "Русский стиль").

С 1996 г. в Москве начала функционировать пер­вая российская страховая компания (ЗАСО "Принципал"), специализирующаяся на добровольном страховании жизни с дееспо­собными физическими и юридическими лицами любой формы собственности в пользу застрахованных. Объектом стра­хования является имущественный интерес, связанный с жизнью за­страхованного. Страховым событием является смерть или гибель застрахованного. Страховым случаем признается свершившееся событие, с наступлением которого наступает обязанность страховщика произвести выплату страхового обеспечения выгодоприобретателю или наследникам по закону.

Пенсионное страхование является дополнительным пенсионным обеспечением к государственным пенсиям. Страховые взносы в данном случае уплачиваются непосред­ственно самими гражданами-страхователями или юридичес­кими лицами в пользу своих работников, а пенсионные страховые фонды формируются страховщиками.

Пенсионное страхование имеет различные варианты страховых выплат как по срокам, так и по суммам. Оно мо­жет быть индивидуальным (каждым гражданином) и груп­повым (за счет юридических лиц). В основе установления страховых взносов (тарификации) при страховании пенсий лежат возрастные характеристики, состояние здоровья и др.

Страхование жизни и пенсий относится к накопительной (долгосрочной) категории страхования. Страхование дополнительной пенсии направлено на повышение размеров государственных пенсий гражданам пос­ле достижения ими пенсионного возраста. Обусловленная договором дополнительная пенсия выплачивается после окончания срока страхования, если страхователем полнос­тью уплачены страховые взносы. Пенсия по желанию стра­хователя выплачивается за каждый месяц (или за год) впе­ред. Очередная пенсия перечисляется на лицевой счет в сберегательном банке или переводится по почте.

За рубежом очень популярен вид страхования "аннуи­тет" - обобщающее понятие для всех видов страхования рент и пенсий, означающее, что страхователь единовремен­но или в рассрочку вносит САО (СК) определенную сумму денег, а затем в течение нескольких лет или пожизненно (с определенного возраста) получает регулярный доход (ренту, негосударственную пенсию).

Подотрасль "страхование от несчаст­ного случая и болезней"

Понятие "страхование от несчастных случаев и болез­ней" законодательно не закреплено. В правилах личного страхования несчастный случай определяется исходя из по­нятия страхового риска Так, в качестве несчастных случаев могут признаваться случай­ные, внезапные, непреднамеренные случаи, происшедшие со страхователем или застрахованным в период действия договора и сопровождающиеся частичной потерей здоровья, болезнью, смертью.

В Правилах страхования уточняются несчастные случаи и болезни, на предмет которых проводится страхование, а также перечни событий, которые не относятся к категории несчастных случаев и болезней.

Наиболее характерными признаками страховых собы­тий "от несчастного случая и болезней" является их кратко­временность и непредсказуемость величины ущерба. Поэтому все виды страхования подотрасли "страхование от несчаст­ного случая и болезней" относятся к рисковой категории страхования.

Потребность в таком страховании обусловлена кон­кретными жизненными обстоятельствами, которые часто изменяются, и объективными негативными закономерно­стями, с которыми человек встречается в своей жизни. Например, страхование от несчастного случая и бо­лезней на период командировок, охоты, отдыха в горах, труднодоступных местах, участия в спортивных соревнова­ниях и др

Особую актуальность страхования от несчастного слу­чая и болезней приобретает страхование туристов, когда масса людей отправляется в "неизве­данные дали" для отдыха, спортивно-оздоровительных раз­влечений, шоп-туров и др.

Имеется целый ряд типовых условий, которые явля­ются обязательными для этих двух подотраслей страхования. Ст. 21 Закона "О страховании" обязывает страховщика отказать в страховой выплате, если страхователь или застрахованный совершил умыш­ленные действия, которые способствовали наступлению страхового случая; если страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об объекте страхования; если страховой случай произошел вследствие: -нахождения в состоя­нии алкогольного, наркотического или токсического опья­нения;

-совершения или попытки совершения страхователем преступления;

-управления транспорта без удостоверения или в нетрезвом состоянии;

-совершения страхователем проти­воправных действий;

-участия страхователя в гражданских беспорядках, несанкционированных митингах.

Подотрасль "Медицинское страхование", или страхова­ние здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособ­ности. Непосредственным интересом страхователя здесь является возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Например, заключая договор страхования на случай диагно­стики или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий. Таким образом, медицинское страхование - это страхование на случай потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленные действия тре­тьих лиц и т. п.

Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощи подразделяется на: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование (ОМС).

Согласно Закону "О медицинском страховании граждан в РФ", принятому 28 июня 1991 г., обязательное меди­цинское страхование является составной частью Го­сударственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в по­лучении медицинской и лекарственной помощи, предостав­ляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. В качестве страховщиков согласно Закону высту­пают страховые медицинские организации, имеющие ли­цензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

- для неработающих граждан (пенсионеры, безработ­ные, бомжи) - муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов;

-для работающих - предприятия, учреждения, органи­зации, АО, фирмы и др.

ОМС имеет государственный характер и является все­общим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования. Она предусматривает минимально необхо­димый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорая помощь, по­ликлиника, помощь на дому, больница). Но она не содержит требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата т. п.), соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятии, которые финансируются сейчас из фондов здравоохранения.

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц. Второй причиной стала необходимость повы­шения качества медицинского обслуживания.

Внедрение ОМС дает возможность не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. По дан­ным только одной страховой компании, 10% пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены. Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента, по решению эксперт­ного совета, врач может заплатить из своего кармана.

Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание в принципе сохраняется. Обяза­тельное медицинское страхование финансируется исключи­тельно из средств бюджетов всех уровней и страховых взно­сов предприятий, учреждений и организаций. Однако всем известно, что во многих районных поликлиниках бесплат­ную услугу получить довольно сложно. Вот за плату - пожалуйста. Причем ее оказывают те же самые врачи на том же самом оборудовании. Это делается с нарушением закона. Он разрешает медицинским учреждениям оказывать платные услуги населению, но без ущерба для программ обязатель­ного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование.

В Российской Федерации все большее развитие по­лучает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, опреде­ляемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования обра­зуются за счет:

• добровольных страховых взносов предприятий и ор­ганизаций;

• добровольных страховых взносов различных групп на­селения и отдельных граждан.

Добровольное страхование может быть как коллек­тивным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, кото­рые заключают договор со страховой организацией по пово­ду страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в ка­честве страхователя выступают граждане, которые заключа­ют договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской по­мощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать про­граммы добровольного страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социаль­ные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застра­хованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономи­ческих стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

При внедрении добровольного медицинского страхова­ния на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необ­ходимо в соответствующих нормативных документах ука­зать, что государственные муниципальные медицинские уч­реждения обязаны реализовать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицин­ского страхования.

Тарифы на медицинские и другие услуги по доброволь­ному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры страховых взносов по добро­вольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероят­ности заболевания страхуемого С учетом возраста, профес­сии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, ис­пользуемые в личном страховании. Программы добровольного медицинского страхования

охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диа­гностической и реабилитационной помощи. Договор может предусматривать:

• более широкое право пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направ­ления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

• улучшенное содержание в стационарах, лечебно- восстановительных и санаторных учреждениях;

• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

• развитие системы семейного врача;

• увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;

• диагностику, лечение и реабилитацию с использова­нием методов нетрадиционной медицины;

• участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строи­тельство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекар­ственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т. д.) этих учреждений и предприятий;

- страхование пособий по временной нетрудоспособ­ности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуаль­но на основе общих Правил (Условий), разработанных Фе­деральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

Т. об. личное страхование в целом является дополнительной формой государственного социального страхования и соци­ального обеспечения.

Страховая сумма по договору личного страхования, в пределах которой производятся выплаты страхового обеспе­чения, может быть установлена в любом размере, согласо­ванном со страховщиком. Однако в целях построения сбалансированных финансовых взаимоотношений Сторон, страховщики нередко устанавливают усредненные размеры страховых сумм. Кроме того, в условиях страхования могут устанавливаться лимиты страховых сумм, свыше которых договоры заключаются со страхователями в индивидуальном порядке, иногда с медицинским освидетельствованием по­тенциального страхователя или застрахованного. Так, на­пример, при страховании туристов, выезжающих за рубеж, размеры страховых сумм (лимиты страхового покрытия) для разных стран могут составлять от 5 до 155 тыс. долл. Свыше этих сумм договоры заключаются в особом (индивиду­альном) порядке. При личном страховании страховые выплаты произво­дятся в случаях:

• временной утраты застрахованным общей трудоспо­собности или дееспособности;

• полной или частичной утраты застрахованным трудо­способности (получение инвалидности и др.);

• смерти или гибели застрахованного лица;

• окончания срока страхования, обусловленного дого­вором;

• страхования дополнительной пенсии.

Конкретные страховые выплаты при наступлении пе­речисленных страховых случаев могут варьировать в зависи­мости от условий страхования и соглашения сторон. На­пример, при временной утрате трудоспособности вследствие несчастного случая или болезни выплата страхового обеспечения производится в процентах от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности в соответствии с Усло­виями страхования от несчастных случаев и болезней данной страховой компании.

При полной или частичной утрате застрахованным тру­доспособности, выразившейся в потере функциональной деятельности органов, выплата страхового обеспечения про­изводится в процентах от страховой суммы, согласованной между сторонами по договору.

При получении застрахованным лицом инвалидности в результате несчастного случая страховое обеспечение вы­плачивается в определенных согласованных процентах от страховой суммы.

По особому соглашению сторон в договоре могут ого­вариваться страховые выплаты по компенсации затрат на восстановление трудоспособности (здоровья) после страхо­вого случая, например, на оплату оздоровительных мероприятий, санаторно-курортное лечение, протезирование зу­бов и др.