Пути образования камней:

• печеночно-обменный пузырно-воспалительный

• механический Опухолевое образование, спайки, рубцы, сужение протока.

• функциональный Расстройство моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2. Методы обследования больных с заболеваниями ободочной кишки.

Осмотр области заднего прохода. Тщательно собран­ный анамнез и осмотр области промежности и заднего прохода (ануса) во многих случаях дает возможность поставить ориентировочный диагноз. При осмотре области заднего прохода необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки заднепроходного канала. При разведении анальных скла­док можно выявить наличие трещины, язвы, эрозий, полипов, свищей, геморроидальных узлов в стадии тром­боза или рубцевания, состояние анальных сосочков и др. При выпадении, когда происходит выпадение полипа, и ущемлении в заднем проходе каких-либо образований можно определить их характер. ^ Пальцевое исследование. Очень простой, широко рас­пространенный и обязательный метод исследования, который позволяет составить определенное представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки на рас­стоянии 10—11 см, а при бимануальном исследовании даже на 12—13 см от заднего прохода. Пальцевое исследование производят II пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку и смазанным вазели­ном. Положение исследуемого может быть различным:1) коленно-локтевое; 2) стоя, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем;3) лежа на боку с приведенными к животу коленями;4) лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и подложенными под ягодицы руками (бимануальное поло­жение);5) в положении «на корточках» при натуживании, этот прием позволяет обследовать верхний отдел прямой кишки. ^ Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр заднепроходного (анального) канала и прямой кишки на глубину 12—14 см. Положение больного во время исследования: 1) колен­но-локтевое; 2) на боку с приведенными к животу ногами;3) положение в гинекологическом кресле. Перед введением лопасти зеркала смазывают вазели­ном. Исследование может быть болезненным, особенно при расширении сфинктера, поэтому в этих случаях целесообразно предварительно ввести до 10 мл 0,5% рас­твора новокаина по окружности заднего прохода. Для удаления слизи и содержимого прямой кишки заранее должны быть приготовлены марлевые тупферы в зажимах Кохера или Микулича. Проводить исследование зеркалом целесообразно при отсутствии острых болей и острых воспалительных изме­нении в области заднего прохода или спазма сфинктера. Ректороманоскопия. Это исследование позволяет уточ­нить данные пальцевого исследования, выявить различные патологические образования (процессы) на всем протяже­нии прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной от аноректальной (прямокишечно-заднепроход-ной) линии на протяжении до 25—30 см. ^ Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование при заболеваниях толстой кишки является одним из основных методов получения объективной информации для установления правильного диагноза. Это исследование очень распространенное, однако недо­статочно проведенная подготовка больных к исследованию, неправильно выбранный состав бариевой взвеси и позиция могут повлечь за собой диагностические ошибки.

Ирригоскопию (ретроiрадное контрастирование) при­меняют для определения положения кишки, формы и дли­ны ее, величины просвета, гаустрации, состояния рельефа слизистой оболочки, эластичности стенок, а также для выяснения взаимоотношения ободочной кишки с окружа­ющими органами. При ирригоскопии в значительном числе случаев удается поставить правильный диагноз органической пато­логии толстой кишки: опухолей, полипов, колита, дивер-тикулеза, пневматоза и других заболеваний. Для подробного осмотра рельефа слизистой оболочки кишки применяют тугое заполнение кишки с последующим опорожнением ее, а также двойное контрастирование, когда после опорожнения от взвеси бария в кишку вводят воздух. Для усиления четкости изображения складок слизи­стой оболочки в контрастную взвесь добавляют таннин или во время подготовки кишечника применяют танниновую клизму (5—10 г таннина на 1 л воды). Подготовка больных к ирригоскопии: накануне исследования больному назначают от 30 до 50 г касторового масла (при поносе не назначают), вечером одну—две очистительные клизмы по 1,5—2 л каждая с интервалом в 1 ч. Ужин не разрешается. Обязательна бесшлаковая диета в течение 1—2 сут накануне исследова­ния. Утром можно принять легкий завтрак (стакан слад­кого чая с кусочком белого хлеба). В день исследования, утром, ставят одну — две очистительные клизмы с интерва­лом в 30—40 мин. В зависимости от необходимости последняя может быть с таннином. Воздух, оставшийся в кишке, очень затрудняет исследование, поэтому за 20— 30 мин до ирригоскопии целесообразно ввести больному газоотводную трубку. Техника исследования. Перед введением контрастную взвесь подогревают до температуры 35—37°С и вводят при помощи аппарата Боброва. Для заполнения толстой кишки применяют 600—1000 мл бариевой взвеси. При наличии газа в толстой кишке для улучшения рентге­нологической картины кишку заполняют дважды и даже трижды. В процессе заполнения толстой кишки применяют поли­позиционное исследование. В некоторых случаях произ­водят исследование с гипотонией. Расслабление кишки достигается через 5—10 мин после внутривенного вве­дения 1 мл 0,1% раствора атропина в одном шприце с 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Ирригоскопия противопоказана при тяжелом лихора­дочном состоянии больного, перфорации стенки кишки, острой токсической дилатации толстой кишки. Кишечное кровотечение не является противопоказанием к ирриго­скопии. В этих случаях проводят ограниченную и осто­рожную подготовку кишечника и опорожнение толстой кишки производится обязательно в горизонтальном поло­жении больного. 3. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.

Рентгенодиагностика урологических заболеваний имеет важное, часто ведущее, значение при урологических заболеваниях. Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследованию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в течение 2–3 дней назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а накануне вечером – слабительное средство 30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла). Рентгенодиагностику урологических заболеваний обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании для профилактики «голодного» газообразования в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным белым хлебом. Качество рентгенологических исследований у детей, особенно раннего возраста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от каловых масс и газов. Применяют для этой цели много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3–4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером производят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначаются антигистаминные препараты. Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретропиелография, антеградная пиелоуретрография, и уретроцистография), ввиду высокой контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки кишечника. Диагностические урорентгеиологические методы используют до рентгенологического исследования органов брюшной полости, поскольку изображение задержавшегося в кишечнике бария на снимке может привести к неправильному толкованию рентгенограммы. Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз. При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учитывать состояние скелета. Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные, и тени их гомогенные. Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве. Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса. Добавочные, т. е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами – венными камнями, обызвествленными фиброматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследования. Экскреторная урография. Показанием к экскреторной урографии является необходимость определения анатомического и функционального состояния почек лоханок мочеточников, мочевого пузыря и уретры. В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества (трийодтраст, уротраст, урографин, хайпек и т. п., в концентрации 60–76%).

На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках. В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии. Ортостатическую экскреторную урографию выполняют ТГ в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек. Экскреторная урография – это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии являются шок, коллапс, декомпенсированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации. Применение в урологии методов радиоизотопной индикации с целью диагностики различных заболеваний к настоящему времени получило очень широкое распространение. Простота выполнения, атравматичность исследований для больных в сочетании с высокой информативностью результатов способствовали включению этих методов в обязательный комплекс современного урологического обследования. С помощью большинства радиоизотопных методов получают не только дополнительные сведения о функционально-структурном состоянии мочеполовых органов, но и оригинальную диагностическую информацию, которую нельзя получить с помощью других методов исследования.

БИЛЕТ №8

1. Клиника острого аппендицита.

Острый аппендицит. Типичная клиническая картина острого А. характеризуется приступом боли в правой подвздошной области, выраженной местной и общей реакцией организма. Как правило, боли при остром А. начинаются внезапно. В начале приступа они нередко локализуются в эпигастральной области, в области пупка или по всему животу, а через несколько часов (иногда через 1—2 сут.) — в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер, никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Боль в животе не дает больному уснуть, но интенсивность ее обычно невелика; характерно уменьшение болей в положении на правом боку. В первые часы заболевания могут возникать тошнота и рвота. Стул и газы часто задерживаются. Значительно реже наблюдаются жидкие испражнения (преимущественно при тяжелой интоксикации). Температура тела повышается до 37,5—38°, реже остается нормальной. Пульс в первые сутки от начала заболевания учащается до 90—100 ударов в 1 мин, АД не изменяется и только при тяжелой интоксикации несколько снижается. Язык вначале слегка обложен и влажен, но скоро становится сухим. При осмотре живота часто определяют отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки. Пальпацию живота следует проводить осторожно, начиная с левой его половины. При этом в правой подвздошной области, как правило, отмечается резкая болезненность, сочетающаяся с защитным напряжением мышц брюшной стенки на ограниченном участке. У большинства больных легкое постукивание пальцами в различных участках брюшной стенки помогает быстро установить место наибольшей болезненности.

В течении острого А. выделяют ранние и поздние периоды заболевания. В зависимости от времени, прошедшего с начала болезни, различают: острый А. в первые 2—3 сут. (может сопровождаться явлениями местного перитонита); острый А. с явлениями общего перитонита (в большинстве случаев развивается начиная с 3-х суток заболевания, но при перфорации или гангрене отростка возникает и раньше); острый А., осложнившийся образованием аппендикулярного инфильтрата. В начальном периоде острого А. воспалительный процесс, как правило ограничен только самим отростком. В благоприятных случаях приступ может закончиться на 2—3-й сутки: температура тела нормализуется, боли в животе исчезают, остается умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, восстанавливается аппетит. Однако и при стихающем приступе острого А. больной должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.

Иногда на 3—4-е сутки от начала острого А. может образоваться аппендикулярный инфильтрат. Он формируется при отграничении воспалительного процесса припаявшимися петлями кишечника, большим сальником и париетальной брюшиной. Ко времени образования инфильтрата состояние больного несколько улучшается, температура тела снижается до субфебрильной. Боли в животе нерезкие, тянущие и локализуются преимущественно в правой подвздошной области, где при пальпации определяется мало смещаемое и болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но брюшная стенка мягкая и безболезненная. Отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Через несколько дней образование, пальпируемое в брюшной полости, становится плотным, с хорошо очерченными границами. Через 3—4 недели пальпировать инфильтрат все труднее, а затем он не определяется. К этому времени нормализуются температура тела и показатели формулы крови, живот при пальпации становится безболезненным. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4—6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Инфильтрат увеличивается в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетельствует о формировании аппендикулярного абсцесса, который может прорваться в брюшную полость и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Иногда наступает расплавление стенки слепой кишки и абсцесс опорожняется в ее просвет; при этом у больного отмечаются жидкие, повонные испражнения, после чего резко снижается температура тела, исчезают боли в животе и общая интоксикация организма. Течение А. может осложниться формированием абсцессов различной локализации (поддиафрагмальный, тазовый, межпетлевые). Реже возникает тромбофлебит тазовых или подвздошных вен, что может быть причиной тромбоэмболии легочных артерий. Тромбофлебит вен брыжеечки отростка может распространяться на более крупные ветви системы воротной вены, приводя к тяжелому осложнению — пилефлебиту.

Однако далеко не всегда симптоматика и течение острого А. являются столь характерными. Особенно своеобразной может быть клиническая картина заболевания у детей, лиц пожилого и старческого возраста, а также при атипичном расположении червеобразного отростка.

Диагноз. Частым симптомом острого А. является усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку (симптом Ситковского), что объясняется смещением отростка и слепой кишки влево и натяжением фиксирующей их брюшины. Такова же природа и другого частого признака острого А. — симптома Бартомье — Михельсона, характеризующегося резким усилением болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении на левом боку. Определенное диагностическое значение имеет симптом Ровсинга — усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области. Важную роль в диагностике острого А. играет симптом Блюмберга — Щеткина, который заключается в усилении болей в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после легкого надавливания. При деструктивных формах острого А. этот симптом появляется в правой подвздошной области уже в начале заболевания, а по мере распространения воспаления по брюшине и развития перитонита обнаруживается и в других отделах живота. Описано также множество других симптомов острого А., имеющих относительное диагностическое значение. При диагностике острого А. нельзя ограничиваться только исследованием живота. Необходимо выявить наличие симптома Пастернацкого (возникновение болей в области почек при поколачивании в поясничной области), характерного для некоторых острых урологических заболеваний и не выявляемого обычно при остром А., обследовать органы грудной клетки, чтобы исключить заболевания легких и сердца. Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (при наличии экссудата в полости малого таза определяют нависание и болезненность ее передней стенки), а у женщин — также и влагалищное исследование, при котором в случае А. выявляют выпячивание и болезненность правого свода и задней стенки влагалища.

При остром А. в крови обычно обнаруживают умеренный лейкоцитоз (до 9000—12000) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В сомнительных случаях необходимо повторное (через 3—4 ч) исследование крови. В начале приступа острого аппендицита СОЭ остается нормальной, а в последующие дни она может возрастать. При типичной клинической картине острого А. тщательно собранный анамнез, внимательное исследование больного позволяют поставить правильный диагноз. Сомнения могут возникнуть, когда проявления заболевания выражены недостаточно ясно. Однако никогда не следует добиваться установления правильного диагноза путем длительного наблюдения за больным. Малейшего предположения о существовании острого А. достаточно для направления больного в хирургическое отделение.