- •1. Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, диагностика.
- •Предраковые состояния.
- •Предраковые заболевания желудка.
- •Классификация.
- •Tnm классификация (4 пересмотр, 1989)
- •Клинические проявления
- •Данные осмотра.
- •Данные лабораторного исследования.
- •Данные инструментального исследования.
- •Лечение. Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
- •2. Диагностика и дифференциальная диагностика острого панкреатита.
- •3. Расстройства мочеиспускания.
- •Пути метастазирования раковых клеток (распространения)
- •Методы диагностики рака желудка
- •3. Острая задержка мочеиспускания: причины, диагностика, пути неотложной помощи.
- •2. Лечение острого панкреатита, показания к хирургическому вмешательству. Виды операций. Консервативное лечение
- •Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству
- •3. Изменения мочи: полиурия, анурия и ее виды, гематурия, пиурия.
- •1. Кровоточащая язва желудка и дпк: клиника. Методы консервативного и оперативного лечения.
- •2. Рак пищевода: клиника, дифференциальная диагностика.
- •3. Почечная колика: причины, патогенез, клиника, купирование.
- •2. Лечение рака желудка, виды операций, послеоперационные осложенения.
- •3. Методы определения бактериурии. Микроскопия осадка мочи
- •Нитритный тест
- •Тест Брауде
- •1. Доброкачественные обструкции желчевыводящих путей.
- •Пути образования камней:
- •2. Методы обследования больных с заболеваниями ободочной кишки.
- •2. Болезнь Крона. Дивертикулярная болезнь.
- •Общие симптомы болезни Крона:
- •Что вызывает болезнь Крона?
- •Как лечить болезнь Крона?
- •Надо ли стараться избежать хирургического лечения бк любой ценой?
- •Удвоение мочеточника
- •Аномалии развития мочевого пузыря
- •Экстрофия мочевого пузыря
- •Симптомы экстрофии мочевого пузыря
- •Лечение экстрофии мочевого пузыря
- •Удвоение мочевого пузыря
- •Агенезия мочевого пузыря
- •Дивертикул мочевого пузыря
- •Диагностика дивертикулов мочевого пузыря
- •Проявление дивертикула мочевого пузыря
- •Лечение дивертикула мочевого пузыря
- •Контрактура шейки мочевого пузыря
- •Виды дистопии почки
- •Симптомы дистопии почки
- •Диагностика дистопии почки
- •Лечение дистопии почек
- •Классификация гипоспадии
- •Лечение гипоспадии
- •Симптомы заворота кишок
- •Хирургическое лечение рака молочной железы
- •Лучевая терапия при раке молочной железы
- •Лекарства для лечения рака молочной железы. Химиотерапия
- •Рак молочной железы у мужчин.
- •Причины развития болезни Гиршпрунга
- •Симптомы болезни Гиршпрунга
- •Диагностика болезни Гиршпрунга
- •Лечение болезни Гиршпрунга
- •Причины и симптомы травмы уретры
- •1. Перитонит: этиология, патогенез, классификация, патофизиологические изменения.
- •2. Рак прямой кишки: клиника, классификация, причины запущенности.
- •1. Узлообразование кишечника: причины, особенности патогенеза, клиника, диагностика, лечение.
- •2. Дифференциальная диагностика паховых грыж. Современные способы оперативного лечения.
- •3. Хронический пиелонефрит: классификация, диагностика, лечение.
- •1.Абсцессы брюшной полости, причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Вводно-электролитные нарушения при стенозе выходного отдела желудка. Подготовка к операции. Виды операций.
- •3.Острый паранефрит. Пионефроз.
- •1.Острый холецистит: классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
- •2.Осложнения грыж: копростаз, воспаление, невправимость. Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •3.Острый и хронический цистит: клиника, диагностика, лечение.
- •1.Хронический аппендицит: дифференциальная диагностика.
- •2.Перитонит: современные принципы комплексного лечения. Способы дренирования брюшной полости, методы детоксикации.
- •1.Опухолевые обструкции холедоха. Осложнения. Клиника, диагностика, лечение.
- •3.Туберкулез мочеполовых органов.
- •1.Ущемленные грыжи: механизм ущемления, виды ущемлений, диагностика.
- •2.Дифференциальная диагностика и лечение перфоративных язв желудка и дпк. Виды операций. Показания к резекции желудка.
- •3.Мочекаменная болезнь: этиопатогенез, клиника и диагностика.
- •1.Язвенная болезнь желудка и дпк: клиника, диагностика. Показания к операции.
- •2.Инвагинация: виды инвагинаций, причины, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •3. Оперативное лечение и контактная литотрипсия камней почек, мочеточников и мочевого пузыря.
- •2.Дисгормональные заболевания молочной железы: причины, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •3.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
- •1.Неспецифический язвенный колит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Дифференциальная диагностика и лечение бедренных грыж.
- •3.Литогонная терапия и растворение камней почек и мочеточников.
- •1.Послеоперационные пупочные грыжи белой линии живота: причины, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Обтурационная кишечная непроходимость: дифференциальная диагностика, предоперационная подготовка, лечение.
- •3.Мочекаменная болезнь: диета, санаторно-курортное лечение, профилактика рецидивов.
- •1Клиническая картина рака желудка в зависимости от локализации опухоли. Осложнения.
- •2.Диагностика и дифференциальная диагностика острого аппендицита.
- •3.Гидронефроз: причины, диагностика, лечение.
- •1.Острый парапроктит: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Клиника, дифференциальная диагностика рака ободочной кишки. Осложнения.
- •3.Рак почки: классификация, клиника, диагностика, лечение. Особенности клиники и лечения рака почечной лоханки.
- •1. Доброкачественные опухоли, полипы ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.
- •2. Рак щитовидной железы: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •3. Рак мочевого пузыря: классификация, диагностика, комплексное лечение.
- •Т — первичная опухоль;
- •N — регионарные и юкстарегионарные лимфатические узлы
- •М — отдаленные метастазы
- •1. Тиреотоксикоз: этиология, патогенез, классификация, клиника.
- •2. Инвазивные методы диагностики при механической желтухе.
- •3. Рак предстательной железы: классификация, диагностика, лечение.
- •Классификация по системе tnm
- •2. Перитонит: борьба с инфекцией, интоксикацией, парезом кишечника в послеоперационном периоде.
- •3. Доброкачественная гиперплазия простаты: этиопатогенез, стадии, клиника, диагностика, осложнения.
- •1. Язвенная болезнь желудка, дпк: дифференциальная диагностика, лечение. Показания к операции. Виды операций.
- •2. Тиреотоксический зоб: диагностика, показания к операции и предоперационная подготовка. Лечение.
- •3. Оперативное и медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии простаты.
- •2. Рак молочной железы: стадии, диагностика, дифференциальная диагностика.
- •3. Нефрогенная артериальная гипертензия: виды, диагностика, лечение.
- •1. Полипы, трещины прямой кишки: причины, клиника, диагностика, лечение.
- •3. Острая почечная недостаточность: причины, стадии, клиника, диагностика, лечение.
- •1. Выпадение прямой кишки: причины, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •3. Хроническая почечная недостаточность: причины, стадии, клиника, лечение.
- •1. Ожоговые стриктуры пищевода: клиника, диагностика, лечение.
- •2. Пути метастазирования рака желудка, признаки неоперабельности.
- •3. Заболевания яичка: опухоли, повреждения, орхоэпидидимит, варикоцеле, гидроцеле.
- •1. Спаечная кишечная непроходимость. Причины, особенности клиники. Лечение, профилактика.
- •2. Рак пищевода, диагностика, причины оперативного лечения.
- •3. Заболевания полового члена: опухоли, травмы, баланопостит, приапизм, фимоз, парафимоз.
- •Лечение
Данные осмотра.
Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:
При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.
Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow's node).
Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша (Irish's node).
Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).
При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer's shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукенберга.
Данные лабораторного исследования.
В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.
Данные инструментального исследования.
Рентгенологическое исследование.
Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.
Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия). Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.
Лапаротомия. Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции.
УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину и т.д.
Лечение. Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.
Хирургическое лечение. Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%).
Субтотальная дистальная резекция желудка.
Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.
Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.
Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.
Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.
Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.
Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.
Химиотерапия. Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.
Лучевая терапия. Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов). Рандомизированное исследование американского национального института рака не показало увеличения 5-летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения.
3. Болевой синдром при заболеваниях почек, мочевого пузыря и мужских половых органах.
Все боли, которые могут сопровождать урологическую патологию можно разделить наострые и тупые. Характер болевых ощущений может меняться: от острых к тупым и наоборот. Необходимо понимать, что для некоторых заболеваний Б. является основным симптомом. Для других - даже полное отсутствие Б. не исключает патологический процесс.Характер болевого синдрома определяется патологическим процессом. Если заболевание приводит к выраженному нарушению кровотока, активному воспалительному процессу и разрушению тканей - боль имеет острый характер (почечная колика, перекрут яичка, травма яичка, травма почки, острый орхит и эпидидимит, острый пиелонефрит, острый цистит). При менее агрессивных свойствах патологического процесса - тупой (хронический пиелонефрит,хронический простатит, хронический везикулит...).
Проекция болей, в зависимости от локализации урологического заболевания:
Почка - поясничная область и подреберье.
Мочеточник - передне-боковая поверхность живота.
Мочевой пузырь - низ живота и надлобковая область.
Простата и семенные пузырьки - низ живота, паховые области, промежность, крестцово-копчиковая область.
Уретра - по ходу мочеиспускательного канала.
Органы мошонки - в проекции мошонки, семенных канатиков, паховые области.
Помимо этого, врач уролог должен помнить о том, что может иметь местоиррадиация (отражение) болей:
при болезнях почек - в область живота по ходу мочеточника;
при поражении мочеточника - в область гениталий (мошонка, половой член, половые губы);
при камнях в мочевом пузыре - в головку полового члена.
Правильная трактовка болевой симптоматики значительно облегчает диагностический поиск, ускоряет постановку правильного диагноза и назначение адекватного лечения.
БИЛЕТ №2
1. Острый аппендицит: классификация, клиника, лечение.
Простой аппендицит (без выпота, с выпотом)
Деструктивный аппендицит (без выпота, с выпотом)
а) флегмонозный
б) гангренозный
в) прободной (перфоративный)
Осложненный аппендицит
а) аппендикулярный инфильтрат
б) аппендикулярный абсцесс
в) разлитой гнойный перитонит
г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и др.)
Острый аппендицит. Типичная клиническая картина острого А. характеризуется приступом боли в правой подвздошной области, выраженной местной и общей реакцией организма. Как правило, боли при остром А. начинаются внезапно. В начале приступа они нередко локализуются в эпигастральной области, в области пупка или по всему животу, а через несколько часов (иногда через 1—2 сут.) — в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер, никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Боль в животе не дает больному уснуть, но интенсивность ее обычно невелика; характерно уменьшение болей в положении на правом боку. В первые часы заболевания могут возникать тошнота и рвота. Стул и газы часто задерживаются. Значительно реже наблюдаются жидкие испражнения (преимущественно при тяжелой интоксикации). Температура тела повышается до 37,5—38°, реже остается нормальной. Пульс в первые сутки от начала заболевания учащается до 90—100 ударов в 1 мин, АД не изменяется и только при тяжелой интоксикации несколько снижается. Язык вначале слегка обложен и влажен, но скоро становится сухим. При осмотре живота часто определяют отставание при дыхании нижних отделов брюшной стенки. Пальпацию живота следует проводить осторожно, начиная с левой его половины. При этом в правой подвздошной области, как правило, отмечается резкая болезненность, сочетающаяся с защитным напряжением мышц брюшной стенки на ограниченном участке. У большинства больных легкое постукивание пальцами в различных участках брюшной стенки помогает быстро установить место наибольшей болезненности.
В течении острого А. выделяют ранние и поздние периоды заболевания. В зависимости от времени, прошедшего с начала болезни, различают: острый А. в первые 2—3 сут. (может сопровождаться явлениями местного перитонита); острый А. с явлениями общего перитонита (в большинстве случаев развивается начиная с 3-х суток заболевания, но при перфорации или гангрене отростка возникает и раньше); острый А., осложнившийся образованием аппендикулярного инфильтрата. В начальном периоде острого А. воспалительный процесс, как правило ограничен только самим отростком. В благоприятных случаях приступ может закончиться на 2—3-й сутки: температура тела нормализуется, боли в животе исчезают, остается умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, восстанавливается аппетит. Однако и при стихающем приступе острого А. больной должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.
Иногда на 3—4-е сутки от начала острого А. может образоваться аппендикулярный инфильтрат. Он формируется при отграничении воспалительного процесса припаявшимися петлями кишечника, большим сальником и париетальной брюшиной. Ко времени образования инфильтрата состояние больного несколько улучшается, температура тела снижается до субфебрильной. Боли в животе нерезкие, тянущие и локализуются преимущественно в правой подвздошной области, где при пальпации определяется мало смещаемое и болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но брюшная стенка мягкая и безболезненная. Отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Через несколько дней образование, пальпируемое в брюшной полости, становится плотным, с хорошо очерченными границами. Через 3—4 недели пальпировать инфильтрат все труднее, а затем он не определяется. К этому времени нормализуются температура тела и показатели формулы крови, живот при пальпации становится безболезненным. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4—6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Инфильтрат увеличивается в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетельствует о формировании аппендикулярного абсцесса, который может прорваться в брюшную полость и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Иногда наступает расплавление стенки слепой кишки и абсцесс опорожняется в ее просвет; при этом у больного отмечаются жидкие, повонные испражнения, после чего резко снижается температура тела, исчезают боли в животе и общая интоксикация организма. Течение А. может осложниться формированием абсцессов различной локализации (поддиафрагмальный, тазовый, межпетлевые). Реже возникает тромбофлебит тазовых или подвздошных вен, что может быть причиной тромбоэмболии легочных артерий. Тромбофлебит вен брыжеечки отростка может распространяться на более крупные ветви системы воротной вены, приводя к тяжелому осложнению — пилефлебиту.
Однако далеко не всегда симптоматика и течение острого А. являются столь характерными. Особенно своеобразной может быть клиническая картина заболевания у детей, лиц пожилого и старческого возраста, а также при атипичном расположении червеобразного отростка.
Диагноз. Частым симптомом острого А. является усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку (симптом Ситковского), что объясняется смещением отростка и слепой кишки влево и натяжением фиксирующей их брюшины. Такова же природа и другого частого признака острого А. — симптома Бартомье — Михельсона, характеризующегося резким усилением болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении на левом боку. Определенное диагностическое значение имеет симптом Ровсинга — усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области. Важную роль в диагностике острого А. играет симптом Блюмберга — Щеткина, который заключается в усилении болей в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после легкого надавливания. При деструктивных формах острого А. этот симптом появляется в правой подвздошной области уже в начале заболевания, а по мере распространения воспаления по брюшине и развития перитонита обнаруживается и в других отделах живота. Описано также множество других симптомов острого А., имеющих относительное диагностическое значение. При диагностике острого А. нельзя ограничиваться только исследованием живота. Необходимо выявить наличие симптома Пастернацкого (возникновение болей в области почек при поколачивании в поясничной области), характерного для некоторых острых урологических заболеваний и не выявляемого обычно при остром А., обследовать органы грудной клетки, чтобы исключить заболевания легких и сердца. Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (при наличии экссудата в полости малого таза определяют нависание и болезненность ее передней стенки), а у женщин — также и влагалищное исследование, при котором в случае А. выявляют выпячивание и болезненность правого свода и задней стенки влагалища.
При остром А. в крови обычно обнаруживают умеренный лейкоцитоз (до 9000—12000) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В сомнительных случаях необходимо повторное (через 3—4 ч) исследование крови. В начале приступа острого аппендицита СОЭ остается нормальной, а в последующие дни она может возрастать. При типичной клинической картине острого А. тщательно собранный анамнез, внимательное исследование больного позволяют поставить правильный диагноз. Сомнения могут возникнуть, когда проявления заболевания выражены недостаточно ясно. Однако никогда не следует добиваться установления правильного диагноза путем длительного наблюдения за больным. Малейшего предположения о существовании острого А. достаточно для направления больного в хирургическое отделение.