3. Расстройства мочеиспускания.

К расстройствам мочеиспускания относятся частые мочеиспускания, редкие мочеиспускания, затрудненные мочеиспускания и недержание мочи (следует заметить, что так называемый первичный энурез (непроизвольное мочеиспускание, возникающее исключительно во сне) не связан с патологией органов мочевыделения и не входит в компетенцию урологов). Недержание мочи может быть тотальным или частичным. При тотальном недержании моча в мочевом пузыре не накапливается в связи с отсутствием мышц, отвечающих за удержание мочи, или значительным снижением их тонуса. При частичном недержании моча в мочевом пузыре накапливается, однако, по разным причинам, вне акта мочеиспускания отмечается непроизвольное постоянное или периодическое выделение мочи из мочеиспускательного канала.

Функциональные формы расстройства мочеиспускания.1.   Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей. Нейрогенная дисфункция – это нарушение функции нижних мочевых путей в результате неправильных «команд» посылаемых им управляющими нервными окончаниями. Существует 3 основных варианта нейрогенной дисфункции мочевого пузыря – гиперрефлекторный, гипорефлекторный и арефлекторный.  2.   Гиперрефлекторный мочевой пузырь – расстройство, при котором рефлекс на мочеиспускание возникает задолго до накопления возрастного объема мочи, что проявляется учащенными мочеиспусканиями малыми объемами.3.   Гипорефлекторный мочевой пузырь - расстройство, при котором функциональный объем мочевого пузыря значительно превышает возрастную норму. 4.   Арефлекторный мочевой пузырь - наиболее тяжелое расстройство, возникающее обычно у детей с поражением тех отделов спинного мозга, которые отвечают за нормальную функцию тазовых органов. При этом мочевой пузырь при наполнении самостоятельно не сокращается, позыва к мочеиспусканию больные чаще всего не ощущают, опорожнение происходит непроизвольно - избыток мочи выделяется через мочеиспускательный канал.

Органические формы расстройств мочеиспускания. 

Нарушение проходимости мочеиспускательного канала. Врожденные клапаны, посттравматические сужения,меатостеноз (сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала) клинически проявляются затрудненными мочеиспусканиями вплоть до острой задержки мочеиспускания или развития парадоксальной ишурии (недержания мочи от переполнения).

Недостаточность "удерживающего" аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. К органическим формам недержания мочи относятся врожденные пороки, при которых нарушена анатомия «запирательного» мышечного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (экстрофия мочевого пузыря, эписпадия). Кроме того, к органическому варианту можно отнести недержание мочи, обусловленноеповреждениями запирательного мышечного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в результате различных, в том числе хирургических, травм (разрывы мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, а также повреждения этих органов во время урологических, проктологических или гинекологических операций).

показано углубленное обследование, включающее цистографию, исследование уродинамики нижних мочевых путей, уретроцистоскопию, а по индивидуальным показаниям - экскреторную урографию и радиоизотопное исследование почек. Эти исследования позволяют разработать оптимальную программу лечения, часто включающую хирургические или эндоскопические вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи или ликвидацию недержания.

Принципы лечения заболеваний, вызывающих расстройства мочеиспускания.  Расстройства мочеиспускания, возникающие при нейрогенной дисфункции, не сопровождающейся неполным опорожнением мочевого пузыря, чаще всего лечатся сугубо консервативно (физиотерапия, медикаментозное лечение).

   

БИЛЕТ №3

1.Паховые грыжи: анатомия пахового канала. Клиника,

диагностика. Врожденные, скользящие грыжи..

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин, что связано с особенностями эмбриогенеза и анатомического строения паховой области. Различают врожденные и приобретенные, косые (наружные) или прямые (внутренние) паховые Г. Косая паховая Г. выходит через глубокое паховое кольцо, расположенное в латеральной паховой ямке, в паховый канал вместе с семенным канатиком, опускаясь нередко в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Прямая паховая Г. выступает из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца (введенный в него палец идет в прямом направлении, в то время как при косой — отклоняется в сторону). Прямая паховая Г. часто бывает двусторонней и, как правило, приобретенной. Содержимым паховой Г. иногда могут быть слепая и сигмовидная кишки, червеобразный отросток, мочевой пузырь. При паховой Г. дифференциальный диагноз проводят с водянкой оболочек яичка и семенного канатика. Последние в отличие от Г. не изменяются в размерах при натуживают и кашле, не вправляются в брюшную полость, отсутствует симптом кашлевого толчка, перкуторный звук тупой. Паховый лимфаденит, опухоли мошонки, яичка и семенного канатика, с которыми также проводят дифференциальный диагноз, представляют собой невправимые плотные образования, их объем не изменяется при натуживании и кашле. Иногда при выраженном расширении вен семейного канатика отмечается симптом кашлевого толчка.

Лечение ГРЫЖ хирургическое. Наличие грыжевого выпячивания и особенно его увеличение, боли, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений — показания к оперативному вмешательству. Консервативное лечение возможно только при неосложненных Г., при наличии серьезных противопоказаний к операции или категорическом отказе больного, а также при небольших пупочных Г. у детей раннего возраста. Противопоказаниями к плановой операции являются острые инфекционные болезни, дерматит, экзема в области операционного поля, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации, поздние сроки беременности, старческий возраст и др. Консервативное лечение состоит в ограничении физических нагрузок и ношении бандажа. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией. Последнее особенно показано при больших размерах грыжевого мешка и грыжевых ворот у легко возбудимых больных и маленьких детей.

Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка (грыжесечение), погружении его содержимого в брюшную полость, после чего производят пластику грыжевых ворот. При косых паховых Г. часто применяют пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара и Спасокукоцкого. Универсальным методом, используемым как при косых, так и прямых паховых Г., является пластика задней стенки пахового канала по методу Бассини. При больших, особенно рецидивных паховых Г., сопровождающихся значительным разрушением обеих стенок пахового канала, производят пластику его по способу Кукуджанова. При пупочной Г. используют поперечную пластику по Мейо или продольную по Сапежко. При больших рецидивных Г. дефекты брюшной стенки закрывают с помощью аллотрансплантатов (нейлон, дедерон и др.).

Ущемленная Г. является абсолютным показанием к экстренной операции, объем которой может оказаться значительнее, чем при плановой операции, в связи с необходимостью резекции кишки или сальника, дренирования брюшной полости и др.

При флегмоне Г. брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции измененной кишки ее участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком. Запирательные, седалищные, промежностные и внутренние Г. при ущемлении оперируют через лапаротомный или комбинированный доступ.

Послеоперационное ведение больных осуществляют по общим принципам. Трудоспособность после грыжесечения восстанавливается в среднем через 1 мес. Лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, по заключению ВКК переводят на легкий труд сроком до 6 мес. Рецидивные и большие послеоперационные Г. в отдельных случаях могут служить основанием для направления больного на ВТЭК.

2. Рак желудка: диагностика, пути метастазирования.

Рак желудка не исключение и относится к их числу. Опухоль начинает расти из внутренней слизистой оболочки желудка. Постепенно растет вдоль стенок, или вдается в полость. Если вовремя не распознать патологию, опухолевые клетки через кровь, по лимфатическим сосудам, или просто контактным путем внедряются в соседние ткани и органы.